[摘要] 目的 探讨温肾解毒膏对慢性肾脏病患者贫血的诊治疗效。方法 随机收集2016年3月—2019年6月在南京中医药大学附属苏州市中医医院就诊的肾性贫血患者100例，中医辨证属于脾肾阳虚，将患者随机分为治疗组与对照组，每组50例，自拟温肾解毒膏，外敷肾腧、足三里等穴位，观察两组治疗前后血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）变化。结果 治疗后，治疗组血红蛋白（124.34±15.06）g/L、红细胞压积（34.99±3.04）%;测定结果显示明显优于观察组的（113.93±13.41）g/L、（33.48±2.66）%，组间比较差异有统计学意义（t=3.546、2.645，P<0.05）。结论 温肾解毒膏穴位外敷为治疗慢性肾脏病、肾性贫血安全有效的最佳治疗方法之一，且价格低廉，副作用小。

[关键词] 肾性贫血;温肾解毒膏;经络理论

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）08（a）-0178-04

Discussion on the Therapeutic Effect of Wenshen Jiedu Ointment Combined with Meridian Theory on Renal Anemia

ZHU Yun-jie

Department of Nephrology， Suzhou Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215000 China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of Wenshen Jiedu ointment on anemia in patients with chronic kidney disease. Methods From March 2016 to June 2019， a total of 100 patients with renal anemia were random collected from Suzhou hospital of traditional Chinese medicine affiliated to Nanjing university of traditional Chinese medicine. The syndrome differentiation of traditional Chinese medicine belongs to deficiency of spleen and kidney yang. The patients were randomly divided into treatment group and control group， with 50 cases in each group. The two groups prepared their own Wenshen Jiedu cream， applied external acupoints such as Shenshu and Zusanli， and observed hemoglobin （HB） and hematocrit before and after treatment （HCT） changes. Results After treatment， the hemoglobin （124.34±15.06） g/L and hematocrit （34.99±3.04）% of the treatment group; the measurement results showed that it was significantly better than the （113.93±13.41） g/L and （33.48±2.66）% of the observation group. The difference between the groups was statistically significant（t=3.546， 2.645， P<0.05）. Conclusion External application of wenshenjiedu plaster on acupoints is one of the best safe and effective methods for the treatment of chronic kidney disease and renal anemia， which is cheap and has little side effects.

[Key words] Renal anemia; Wenshen Jiedu ointment; Meridian theory

2002年美國肾脏病基金会专家组提出了慢性肾脏病（CKD）的概念，即各种原因引起的肾脏结构和功能障碍（病史>3个月）。 2009年应CKD流行病学分析结果显示，美国人群CKD患病率11.5%;2009年报告的日本20岁以上人群CKD患病率为13%; 2012年来自北京大学第一医院，浙江大学附属第一医院等处的研究人员在《柳叶刀》发表的文章指出：我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿。慢性肾脏病已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，且随着肾功能的减退而加重，其原因多由于促红细胞生成素（EPO）生成的减少，患者纳食的减少、胃肠道的吸收功能减退等相关。目前治疗主要使用促红细胞生成素，但该药存在引起血压升高、高钾、诱发或加重感染等副作用，且为注射剂，使用过程中常有一定限制，患者需频繁奔波于医院，常医疼痛而引起抗拒。如何有效维持血红蛋白稳定、改善患者贫血状态、减少促红素的使用量仍有待进一步研究。该科自拟温肾解毒膏，结合经络理论，内病外治，外敷肾腧、足三里等穴位，通过外治法治疗肾性贫血患者，随机收集2016年3月—2019年6月南京中医药大学附属苏州市中医医院就诊的肾性贫血患者100例，旨在提高药物疗效、减少促红素用量，维持患者血色素水平，降低医疗资源的耗费。目前已取得了一定疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机收集南京中医药大学附属苏州市中医医院就诊的肾性贫血患者100例，中医辨证属于脾肾阳虚者，采用随机数字表法随机分为治疗组与对照组，每组50例，治疗组男24例，女26例;年龄37～75岁，平均年龄（57.52±9.54）岁;其中慢性肾炎综合征24例，高血压肾损害8例，糖尿病肾病12例，狼疮性肾炎2例，多囊肾4例，其他病因不明6例。对照组男23例，女27例;年龄39～77岁，平均年龄（57.72±9.88）岁;其中慢性肾炎综合征22例，高血压肾损害6例，糖尿病肾病11例，狼疮性肾炎2例，多囊肾2例，其他病因不明7例。两组患者均知情同意，经该院医学伦理委员会批准，一般资料比较差异无统计学意义（P>0. 05），具有可比性。

1.2  诊断标准

1.2.1  肾性贫血指标  ①海平面水平地区，成年人，男性血红蛋白Hb < 130 g/L，成年非妊娠女性< 120 g/L;②贫血出现前或发生时有明确的慢性肾功能不全;③能排除其他引起贫血的病因，如甲减、肿瘤、营养不良及其他慢性消耗性疾病[1]。

1.2.2  中医诊断标准  参照2002年《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》[2]，确定肾（阳）虚水停的诊断标准。症见水肿反复消胀，腰以下甚，尿量可有减少，腰酸冷痛，怯寒神疲，面色晄白，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。

1.3  方法

对照组  治疗原发病，如控制血压、血糖等，低盐低脂优质低蛋白饮食，纠正电解质及酸碱平衡失调，避免劳累，补充叶酸、铁剂，血红蛋白低于90 g/L者，使用促紅细胞生成素（国药准字S19991005）3 000 u tiw皮下注射。

治疗组  在对照组基础上加用自拟温肾解毒膏外敷肾俞穴、足三里，1次/d，6～8 h/次，2周为1疗程，共观察2个疗程。温肾解毒膏：附片 15 g、川芎 15 g、肉桂 6 g、细辛 5 g、赤白芍各15 g、仙灵脾15 g、生大黄10 g、生半夏10 g、沉香3 g

1.4  观察指标

采用全自动血细胞分析仪测定治疗前后两组Hb、Hct。

1.5  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s） 表示，采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗前后血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）测定结果

治疗后两组血红蛋白均有改善，治疗组改善明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组红细胞压积均有改善，治疗组改善明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

慢性肾脏病（CKD）的并发症，多与体内蓄积过多的毒素相关。毒素主要是指蛋白质的代谢产物及各类矿物质、微量元素等，种类高达200余种，包括尿素、肌酐、胍类、胺类、吲哚、酚类、钾、磷等。不同毒素对机体损伤的机制和原理不尽相同，但其作用人体后常可使患者出现相似症状。如尿素：肾衰时体内尿素蓄积，可引起乏力、厌食、呕吐、注意力不集中、体温降低、出血倾向等表现;胍类：正常情况下精氨酸主要在肝脏代谢为尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒症时尿素、肌酐蓄积，而精氨酸可通过其他途径分解为甲基胍和胍基精氨酸，其中甲基胍是毒性最大的小分子物质，体内蓄积可达正常值的70～80倍，与体重减轻、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、嗜睡等众多临床症状相关。胺类：脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血;多胺（精胺、尸胺、腐胺）：可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，促进肾衰时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。西医的肾功能损伤表现为肾脏生理功能的减退，与中医的正气不足异曲同工，而浊瘀内停与毒素潴留均为邪气（病理产物）有余，故治疗上宜扶正祛邪、标本兼顾。

经络学是祖国医学基础理论核心之一，其主要理论为：经络是运行气血、联络脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控中心。中药穴位敷贴，是通过经络传导药物的功效，达到内病外治的目的。黄敏等[3]将70例慢性肾衰竭3～4期的患者随机分为常规治疗组及中药汤剂联合穴位敷贴组，观察两组患者血红蛋白（Hb）的变化，治疗后，治疗组血红蛋白（124.34±15.06）g/L、红细胞压积（34.99±3.04）%;测定结果显示明显优于观察组的（113.93±13.41）g/L、（33.48±2.66）%（P<0.05）。高晓婧等[4]观察肾病治疗仪联合穴位贴敷辅助治疗肾性贫血的疗效，作者搜集该院慢性肾衰竭合并肾性贫血患者52例，随机分为对照组和仪器组各26例，所有患者均予以常规治疗，对照组在常规治疗基础上应用穴位贴敷方案，仪器组在对照组基础上应用肾病治疗仪方案，治疗后结果发现：该研究中两组治疗前后对比，血红蛋白数均有上升，仪器组有效率88.46%，对照组有效率76.92%（P<0.05）。和该文中“治疗组使用温肾解毒膏联合穴位敷贴治疗后血红蛋白升高至（124.34±15.06）g/L、红细胞压积（34.99±3.04）%，测定结果显示明显优于观察组的（113.93±13.41）g/L、（33.48±2.66）%（P<0.05）”，两者结论相一致，均可证明穴位敷贴可以改善慢性肾脏病患者贫血状态。笔者自拟温肾解毒膏，通过穴位贴敷，使药性从毛孔而入腠理，达到温补脾肾、活血养血之效，能有效改善慢性肾脏病患者贫血情况，对胃肠道刺激性小，尤甚适用于恶心呕吐、不欲进食的患者，极大的减轻了患者的胃肠道反应。

肾性贫血发病机理主要是由于肾损之后内源性促红细胞生成素 （EPO）的减少，但与肾脏病患者胃肠道症状较重、胃纳功能减退亦息息相关。同时，体内尿毒症毒素可直接抑制EPO活性，影响骨髓细胞和红细胞发育，加重肾性贫血状态。中医古籍中并无“贫血”一说，主要分布在“血虚、虚劳”等范畴，其病因病机主要为脾肾两虚，浊瘀阻滞，古今医家均有提及，如《类经》曰：“精足则血足”;《张氏医通》有云：“血之源头在乎肾”，当代大家如傅汝林教授认为[5]：补益肾气、调节肾中阴阳，条达肝木乃治疗贫血的重要环节，其中补肾填精是根本，肾藏元阴元阳，受五脏六腑之精而藏之。肾精化血是靠肾阳蒸化温煦而成。肾阳虚易导致脾阳虚，乃为火不暖土，出现纳差、腹胀、便溏、面色晃白无华，形寒肢冷诸多症状。余承惠教授认为[6]：正虚邪实贯穿肾性贫血始终，其基本病机为脾肾亏虚，痰湿浊毒内生，血络不通，气血失养。病位主要在脾胃，与心肝肺三焦等脏腑相关。治疗以补肾健脾养血为主，配合清热利湿、泄浊解毒、活血化瘀等法。温肾解毒膏方中附片为君药，具有回阳救逆的功效，《证治要诀》言“（附子）得桂则补命门”，肉桂性辛、甘、热，归肾、脾经，具有补火助阳、温通经脉之功能，仙灵脾辛、甘、温，关于肾阳虚，目前比较公认[7]其发病环节在下丘脑， 其主要的表现在于垂体-肾上腺-性腺功能降低，淫羊藿苷[8]能从多个靶点调节多种激素， 肾阳虚小鼠血清睾酮含量， 性腺雄激素受体 mRNA 和蛋白质的表达与正常组相比均有所下降， 淫羊藿苷能够抑制其下降， 缓解肾阳虚症状。桂附、仙灵脾等温补肾阳，是为君药;大黄具有泻热破积、活血化瘀功效，临床研究表明[10]大黄中的大黄素干预TGF-β1诱导的HK-2细胞纤维化模型后，可以通过抑制自噬经典Akt/mTOR通路，对细胞损伤有缓解作用，有缓解残余肾的高代谢状态、调节机体氮质代谢、抑制系膜细胞异常增殖、抑制肾间质纤维化与肾小管萎縮、改善脂质代谢异常等，从而证明大黄能有效降低尿毒症患者体内毒素，增加粪氮量，改善肾脏高代谢，以大黄为首配伍川芎、赤白芍等活血化瘀药可改善微循环提高肾小球滤过率，增加毒素清除。符合大师补肾健脾泄浊之法。川芎中的主要成分川芎嗪一定程度上可改善肾脏的缺血损伤，有利于扩张小动脉， 改善肾脏微循环，减少缺血组织中的活性物质含量[11]，龚学忠等[12]通过观察制大黄-川芎药对对CIN大鼠肾组织核因子E2相关因子/血红素加氧酶-1（Nrf2/HO-1） 通路的影响，发现Nrf2/HO-1通路活化参与了CIN大鼠急性肾损伤过程， 且制大黄-川芎药对可通过抑制该通路活化保护CIN大鼠肾功能，从而可能刺激肾脏产生相对更多的促红细胞生成素，改善肾性贫血。沉香、半夏降逆止呕，减轻CKD患者恶心呕吐症状，改善患者饮食情况，从源头提供造血原料，促进红细胞生成。总之，温肾解毒膏通过益肾温阳，补脾泄浊，标本兼治，同时通过外治减少胃肠道负荷，从增进饮食、改善肾功能、促进EPO生成等多个角度提高患者血红蛋白及红细胞压积，改善肾脏病患者贫血症状。实验证明，温肾解毒膏治疗治疗前后组内、组间比较，患者血红蛋白、红细胞压积等实验室指标均有明显改善（P<0.05）。

综上所述，此方法为治疗慢性肾脏病、肾性贫血安全有效的最佳治疗方法之一，且价格低廉，副作用小。

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（收稿日期：2020-05-08）

[基金项目] 苏州科技局科教兴卫：温肾解毒膏联合穴位敷贴治疗CKD3-4期的疗效观察（KY160191）。

[作者简介] 朱云洁（1984-），女，江苏苏州人，硕士，副主任医师，研究方向：肾脏病的中西医结合治疗。