王 聪，王志平，熊英琼

(1.南昌大学a.研究生院医学部2018级； b.第一附属医院神经内科，南昌 330006； 2.丰城市中医院神经内科，江西 丰城 331100)

脑血管病为全球第二常见的致死性疾病[1]，是我国患者主要的死亡原因，既往数据[2]显示2010年我国约有170万人口死于中风。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占脑梗死(cerebral infarction，CI)的85%[3]，CI死亡率可高达22%[4]，同时具有高致残率，给社会造成了巨大经济负担。AIS最关键的治疗是恢复缺血半暗带(ischemic penumbra，IP)的血流，防止梗死进一步进展。静脉溶栓及机械取栓(mechanical thrombectomy，MT)是常用的血管再通手段。尽管静脉溶栓促进了良好结局，但MT患者更能获得功能上的显著独立，且二者死亡率及症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)无明显差异[5]。MT有更长的治疗时间窗，常规于发病6 h内，但对于符合DEFUSE3及DWAN试验条件的患者可延长至16 h甚至24 h[6]。MT还有更高的血管再通率(静脉溶栓46% vs血管内治疗>80%)[7]，这些都使MT普遍运用于临床。但术后最佳血压(blood pressure，BP)控制目标一直悬而未决，合理的BP控制可以增加功能独立并减少死亡率[8]。目前关于MT术后BP控制指导数据较少，且缺乏前瞻性研究证实。美国卒中指南推荐静脉溶栓及MT术后均将BP控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[9]，但两者存在不同的再通率，这显然是不够合理的，且未对BP变异率做出推荐，个体之间的侧支循环、再通程度亦存在差异，如何衡量最佳的血流动力学，从而确定合适的BP控制目标值得关注。本文对MT术后BP相关内容作一综述，希望为临床提供更多参考意见。

1 AIS血流动力学变化的病理生理机制

要了解MT术后BP控制目标，首先需清楚AIS过程中血流动力学的改变。AIS主要为脑血管完全或不完全闭塞所致，当脑血管闭塞时可出现核心梗死区及IP。数分钟血流不能恢复并下降至基线的15%～20%可导致梗死区不可逆的损伤[10]。IP由于环境、离子、代谢水平发生变化使细胞处于应激状态，易受血流影响[11]。当缺血继续存在，IP将整合到梗死区，使梗死范围扩大并加重神经功能缺损。IP一般于数小时内被消耗[12]，这可解释为什么血管再通的时间窗定于发病3～6 h内。

IP的存活与侧枝循环供血相关。颅内侧支循环系统一般分为3级：一级为Wills环；二级为大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉远端形成的吻合支，包括软脑膜动脉及pial侧枝；三级为周围新生血管，但AIS一般来不及形成新生血管。通常当一级侧枝循环不能提供充足的血液时，才启动下级循环[13]。急性脑血管闭塞初期，IP内血流减少导致相应区域压力下降，侧枝循环内血液顺压力梯度可逆流至IP内供血[14]。为增加侧支循环供血达到需求的能力，机体可通过收缩外周动脉及闭塞区域近端动脉提高压力，但是过程中存在与颅内压的抵抗，提示颅内压升高及BP降低都可导致IP损伤加重，同时侧枝循环不良的AIS患者及MT术后未再通者为了保证足够血供可能需要更高的BP[15]。

BP较高可引起高灌注综合征从而导致脑出血、脑水肿等的发生，这可能与脑血管自动调节功能受损相关。表现为IP内血管失去自动收缩减少血流的能力，AIS患者通常又存在血管内膜通透性增加、血脑屏障损害，从而导致液体外渗而形成水肿、出血[16]。侧枝循环不良患者因无较多的缓冲及转移，可能于MT术后更易出现出血转化，尤其是成功再通的患者中可能更为明显。BP波动因导致血流动力学改变亦可产生不利影响，有研究[17]指出进展性卒中与BP波动密切相关。IP内血流还与缺血时间、梗死面积等相关，BP能反映一定血流，但不完全，因还受动脉僵硬度等的影响[18]，这都给BP范围的确定带来挑战。目前尚无手段可以计算IP具体所需血流量，并转变成相应BP值。

2 MT术后BP

2.1 再通成功患者24 h内BP控制目标

AIS患者BP与死亡率之间存在U型曲线关系[19]，即极端BP更易导致死亡。MAÏER等[20]发现MT患者基线血压与死亡率也存在这种关系。但术后BP与死亡率之间是否存在类似联系，尚无明显证据。不同试验对MT术后24 h内BP控制目标显现不同结果，DAWN试验建议将MT术后成功再通患者的收缩压(systolic blood pressure，SBP)控制在140 mmHg以下[21]，相对于美国卒中指南推荐的目标，这可能更有效地减少再灌注损伤所导致的风险。CERNIK等[22]试验中的一个亚组分析证实，中位SBP<140 mmHg的患者有着更好的临床预后及更低的死亡率，但遗憾的是并未发现脑出血及sICH在中位数SBP<140 mmHg与SBP≥140 mmHg之间有差异。这与ANADANI等[8]的结果却有所不同，该项试验得出sICH组的平均SBP、最大SBP、SBP范围、平均舒张压(diastolic pressure，DBP)、最大DBP、最小DBP均高于无sICH组，平均SBP处于101～120 mmHg相对于对照组(121～140 mmHg)sICH发生率更低，未发现实质性血肿与术后BP的关系，原因可能与划分分组不当抵消了这种差异或血肿定义不同所致；平均SBP<120 mmHg比SBP≥120 mmHg患者有着更好的90 d预后，死亡率也更低。另一项研究[23]根据BP控制水平将MT术后完全再灌注患者分为3组：<140/90 mmHg、<160/90 mmHg、<220/110 mmHg或<180/105 mmHg(静脉溶栓预处理后)，这3组良好预后比例分别为70.0%、75.9%、50.6%，表明SBP位于140～160 mmHg可能有最大比例的良好预后，和之前界定的目标有所不同。从目前数据分析，完全再通患者BP控制在160/90 mmHg以下可能是相对保守的，有专家建议将SBP控制在120～140 mmHg，不过都是基于回顾性研究[24]。所有数据均未对BP低值范围提供有利的帮助，且大多都是针对成功再通患者的BP进行分析，没有对不同再通程度BP控制范围作出很好的界定，只部分描述了再通和未再通患者发生sICH的最大SBP存在差异[8]，这可能是今后要重点解决的问题。

2.2 未再通患者BP控制目标及BP波动的影响

MT术后未再通患者BP数据较少，多项试验[21-22]均未发现SBP在有好结局和差结局的未再通患者之间存在显著差异，这可能与纳入患者例数较少有关。一项纳入了88例未再通患者的回顾性研究[25]发现，功能独立的患者有更低的最大SBP[(160±19)mmHg vs (179±23)mmHg)]、更高的最小SBP[(119±12)mmHg vs (108±25)mmHg)]，最大SBP、最大DBP、最小SBP皆与3个月死亡率相关，表明大范围的BP偏离将导致不良预后；进一步分析将未再通患者BP控制在180/105 mmHg以下可能是合理的。目前研究多局限在术后24 h内的BP，MCCARTHY等[26]的研究表明，术后第2天和第3天SBP峰值也与功能独立降低及死亡率增高相关，第3天SBP<140 mmHg的患者更可能获得功能独立，并显示术后第3天，未获得功能独立的患者SBP峰值会出现显著的反弹。因此至少术后3 d内都应积极控制BP。MT术后BP波动对结局影响的研究较匮乏，仅提示极端血压会改变预后[25]，未显示BP波动超过多少会使结局朝着坏的方向发展，这将成为今后研究的一个重点方向。寻找合适的BP波动替代指标尤为重要，MT术后BP波动小可能会给研究带来挑战。

3 MT术后BP的治疗

3.1 降压及药物选择

术后BP明显高于目标值的患者应予以降压处理，尤其是对有严重脑水肿、已发生自发性脑出血、梗死面积较大者更应积极治疗。多种降压药均可用于AIS,需根据病情进行选择。应平稳降压，不支持紧急降压，没有证据表明紧急降压能改善预后[27]。术后为防止高灌注综合征，应使用降低颅内压、对脑血流量影响小的药物。GRISWOLD等[28]认为应尽量避免使用硝普钠及硝酸甘油等控制BP，推荐应用β受体阻滞剂。硝普钠虽降压效果强，但有氰化物及硫氰酸盐的毒性，与硝酸甘油及肼苯哒嗪一样有潜在颅高压风险，可能导致脑水肿加重[29]。欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)高血压委员会关于高血压突发事件管理的立场文件也指出AIS患者应尽量避免含服短效硝苯地平或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，存在降压过快及可引起反射性心动过速，口服卡托普利、拉贝洛尔、硝苯地平缓释片相对安全[30]。但应注意血管紧张素转化抑制剂可能提高脑血流量[31]。

术后急性情况下，推荐使用静脉制剂，如拉贝洛尔、尼卡地平、氯维地平等[32]。拉贝洛尔是非选择性β受体和选择性α1受体联合阻滞剂，主要通过拮抗β受体发挥作用，具有内在拟交感活性，相对于传统β受体阻滞剂，其对心排出量和心率的影响较小，但存在头晕、头痛、尿潴留、影响呼吸功能等不良反应[33]。拉贝洛尔在降低血管阻力的同时可维持脑、肾、冠状动脉的血流，较适合用于伴有相关脏器病变的高血压急症患者，包括AIS患者[34]。尼卡地平是第二代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，和硝普钠有同样的降压效果，不同的是可以用于自发性脑出血并减少BP波动，对于MT术后出现出血转化的患者可能较为合适[35]。与拉贝洛尔相比更有可能30 min达到医生指定的SBP目标范围[36]。但尼卡地平可出现与剂量相关的不良反应，包括头痛、脸红、周围水肿等。氯维地平是第三代二氢吡啶型钙离子通道阻滞剂，半衰期超短，约为1 min，对小动脉阻力血管有选择性，反射性心动过速较少报道，氯维地平比尼卡地平在维持BP在预先设定的BP范围内更有效，更适合围术期[37]。以上3种药物欧美国家使用较多，而乌拉地尔主要在亚洲人群中使用。乌拉地尔为外周α受体阻滞剂，BP下降程度和硝苯地平、硝普钠、依那普利相似，不良事件较硝苯地平低[38]。有研究[39]显示乌拉地尔可能有防止缺血再灌注损伤的作用,但有导致严重体位性低血压的风险。

3.2 诱导性升压

磁共振成像显示弥散-灌注失配并BP偏低的未再通患者及进展性卒中怀疑低血容量所致者可考虑予以诱导性升高血压。轻度高血压能增加IP内血流量、氧合血红蛋白、脑氧代谢率和清除有害物质并促进侧枝循环减少梗死体积[40]。升压目标为平均动脉压高于基线的10%～20%[41]。诱导性升压的一般措施包括停用降压药物、给予合适头位、监测心功能指标、评估神经功能是否改善等。体位维持在0°～30°可提高脑血流量[42]。可运用扩容剂及血管收缩剂等药物。苯肾上腺素被证实用于AIS患者是安全的并能改善高达40%的灌注不足[41,43]。除生理盐水及滴注葡萄糖扩容外，输注白蛋白及扩血管药物效果有限，无明显证据显示有益于预后[42]。在所有升压的治疗中都应警惕肺水肿、心衰等的发生。

4 结语

MT术后合理的BP控制尤为重要，但不同患者之间存在基线差异，最理想的BP控制方案应个体化。控制BP时应选取合适的降压药，尽量避免高灌注损伤的发生。未来需注重于研究不同再通程度患者术后BP的控制目标、MT术后可允许的BP波动范围及可允许的BP最低值，明确哪些患者可从诱导性升压中获益并评估合适的升压阈值，解决这些问题尚需较多前瞻性研究支持。相信随着研究的进展，MT术后越来越多问题可以得到合理的解决。