【摘 要】肺癌骨转移发生率为30%-40%，骨痛为骨转移最重要的临床症状，镇痛药物是缓解肺癌骨转移疼痛的重要方法。本文分析讨论了一例肺腺癌晚期伴骨转移患者癌痛治疗的过程和治疗效果，对患者的镇痛治疗进行分析评估。

【关键词】肺癌;骨转移;镇痛治疗

【中图分类号】R730   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0119-01

1 病史摘要

患者，男，62岁，因“右肩背部疼痛4月余，发现肺部阴影1周”于2019-10-29入院。入院后患者訴疼痛不能缓解（NRS评分：3分），伴咳嗽、便秘、发热等症状，予羟考酮缓释片10mg Q12H控制疼痛。入院后支气管病理示：见异型腺体，考虑为转移性腺癌;腺癌。全身骨显像示：全身多处骨代谢异常增强，考虑为肿瘤多发骨转移。右上肢CT示：右肱骨中上段骨质破坏伴周围软组织肿块，考虑恶性肿瘤，转移瘤可能。基因检测示：ALK-，EGFR-，ROS1-，KIT-。腹部CT示：双侧肾上腺肿块，考虑转移;胃体大弯侧壁软组织肿瘤。

患者入院诊断为：肺腺癌T4N1M1 IV期，伴骨、肾上腺、软组织、胃转移。

2 镇痛滴定治疗过程

患者入院前服用羟考酮缓释片10mg Q12H，疼痛控制不佳，考虑初始剂量增加50～100%，即羟考酮缓释片20mg Q12H（10-29）。10-30和10-31两天患者NRS评分2分，无爆发痛。11-01患者出现一次爆发痛，NRS评分5分，予吗啡片10mg解救，1h后评分未变，继续予吗啡片10mg口服后患者疼痛缓解（NRS评分2分）。11-02至11-04各出现一次爆发痛（NRS评分5分），分别予吗啡片10mg解救，11-04调整羟考酮缓释片至30mg Q12H。11-05早上再次出现一次爆发痛（NRS评分5分），予吗啡注射液5mg解救，当天调整羟考酮缓释片至40mg Q12H，并加用英卡膦酸二钠注射液静滴控制骨转移痛。11-06晚上发生一次爆发痛（NRS评分5分），予吗啡注射液5mg解救，调整羟考酮缓释片至50mg Q12H。11-07加用塞来昔布胶囊200mgQ12H。之后仍有爆发痛发生，调整羟考酮缓释片至60mg Q12H。考虑疼痛控制不佳，临床药师建议加用三环类抗抑郁药阿米替林片12.5mg QN联合镇痛，当天晚上未再发生爆发痛。但次日再次发生爆发痛，遂改用阿米替林片25mg QN，疼痛仍控制不佳。综合考虑患者整体情况，决定尽快行放化疗以控制病情。

3 讨论

3.1镇痛滴定方案

滴定治疗是指根据患者的疼痛反应，采用逐渐递增剂量的方式进行治疗，遵循剂量个体化原则。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）《成人癌痛治疗指南》推荐应用缓控释制剂（如羟考酮缓释片）作为剂量滴定的背景用药，联合吗啡片24h滴定治疗中、重度癌痛[1]。

羟考酮缓释片是一种阿片类受体激动剂，具有释放-吸收双相作用，释放相药物占比约38%，控释相药物占比约62%，释放相能够在用药后快速（1h左右）释放药物量达到峰值而起到快速止痛效果，而控释相则能够在12h内缓慢、平稳释放而持续阵痛，以确保12h内镇痛持续有效。羟考酮缓释片无封顶效应，故对爆发性疼痛患者可联用羟考酮缓释片与即释吗啡片，以弥补羟考酮缓释片的即释释放剂量不足、镇痛效果不佳等问题[2]。

《癌症疼痛诊疗规范（2018版）》[3]指出：联合滴定过程中出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物解救，解救剂量为前24h用药总量的10%-20%，每日短效阿片解救用药次数≥3次时，应考虑将前24h解救用量换算成长效阿片类药物按时给药。

3.2疼痛治疗效果不佳原因分析

①滴定过程不规范：镇痛过程未完全按滴定方案对患者进行镇痛药物剂量调整，对疼痛序贯治疗有一定影响。②NRS评分不准确：咨询管床医生发现NRS评分为医生自己客观评分，而不是患者自己去评。③病情进展快：该患者为晚期肺腺癌患者，病情进展迅速，而且伴多发转移，单纯的药物治疗可能已经无法控制患者的疼痛症状。④胃肠道功能不好等基础疾病的影响：由于服用羟考酮缓释片，导致患者便秘的情况一直存在，这可能会影响镇痛药物的吸收。⑤心理因素的影响：晚期癌痛患者往往伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，可能会影响病人，建议必要时可以使用一些辅助镇痛药物以增强阿片类药物的止痛效果。

4 小结

在癌痛治疗的临床应用中，采用羟考酮缓释片为背景，短效阿片类药物进行滴定能够达到有效的治疗目的，但是在本例患者中由于各种因素导致疼痛控制不佳。对于阿片类药物不能有效控制的癌痛患者，综合考虑患者整体情况，选择合适的进一步抗肿瘤治疗或者对症支持治疗，以达到提高患者生存时间及生活质量的目标。

参考文献：

[1] Wu GW，Zeng JZ，Huang XW，et a1.The dosage titration effect with combination of controlled-release oxycodone and oral inunediate release morphine in moderate and severe cancerous pain[J].Chin J Clin Oneol Rehabil，2014，21（5）：599-602.

[2] Samolsky Dekel BG， Tomasi M， Vasarri A， et al. Opioid titration with sustained ? release oxycodone and immediate-release morphine for moderate/severe cancer pain： a pilot assessment of the CoDem protocol [J]. J Opioid Manag， 2014， 10（1）： 29-38.

[3] 癌症疼痛诊疗规范（2018年版）[J].临床肿瘤学杂志，2018，23（10）：937-944.

作者简介：

陈苗苗（1991-），女，汉族，本科，药剂师，研究方向：药学。