李金卫 吴振华 肖蕾 苏愉钧 汪锐 孙微

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）10-0004-01

1 什么是呼吸机相关肺炎以及集束化护理干预

机械通气是ICU最常用的监护方法之一，在防止二氧化碳积蓄、预防机体缺氧、改善机体氧合过程及通气状况等方面具有非常重要的作用，能够为重症患者基础疾病的治疗提供有利条件。由此而引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）占机械通气并发症的90%，VAP指的是原本无肺部感染的呼吸衰弱者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗的48小时后出现肺部感染。VAP是最常见的院内感染，大约可占院内感染的12.0%-33.8%，病死率高达15%-45%[1]。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的經济负担，重症患者还会引起脱机困难，因此，预防AP的发生是重症患者控制感染的重要任务。

集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效处理难治性疾病。它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优质的医疗护理服务，是有效践行“循证实践指南”的一种方法。一个集束化护理单元应该包括3-6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的，但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确的用“是”或“否”回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性[2]。

2 呼吸机相关肺炎的发病原因

2.1使用呼吸机的患者大多采用气管插管或气管切开方式治疗，因此，气道黏膜的正常生理屏障作用会丧失。气体直接经支气管进入肺泡，会增加感染机会，而且在气管插管或气管切开过程中，由于侵入性操作，机械性刺激和持续压迫，极易导致气道黏膜充血、水肿、破损。

2.2患者在使用呼吸机通气时，由于呼吸机管道与呼吸道相接形成闭式循环，如果呼吸机管道消毒不严格或长期不更换，使得呼吸道被大量细菌污染。同时湿化器的作用可使带菌的雾粒直接抵达细末支气管及肺泡而引起感染。呼吸机管道的积水杯内的水不及时倾倒，反流误入患者气道而引起交叉感染。

2.3口咽部细菌污染是导致VAP的感染源之一，使用呼吸机患者多病情严重，往往使用大量抗生素，易导致菌群失调，同时患者吞咽反射减弱，口腔细菌随分泌物吸入呼吸道而引起感染。

2.4上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸后导致的血行感染。

3 集束化护理干预预防重症患者呼吸机相关性肺炎的措施

3.1ICU病区管理要加强病区清洁和消毒：（安装空气消毒机、净化工作台、紫外线消毒器），每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。病房定时通风保持室内空气清新、湿润，室温保持在24～26C，湿度为50%～60%。紫外线照射每天2次，用含氯消毒液擦地面、墙壁、床栏[3]。严格管理制度，限制探视。落实医院感染管理制度，严格遵守无菌技术操作规程。

3.2每日唤醒：每日试行暂停使用镇静药、脱机和拔管。因为越早脱机，VAP发生几率越小。对一些心肺系统功能稳定的患者，可以每天早上试行暂停镇静药、脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管，若不能成功脱机，应该再继续使用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。但在执行“每日唤醒”计划时，要加强对患者的观察，以减少其不适症状。

3.3气道的湿化和温化：此项措施十分重要，如果湿化不足，易形成痰痂，使VAP发生率大大增加。评估患者痰液粘稠度，根据粘稠度来调整湿化液量，每日湿化液量应为500～ 1000ml，近端气道温度调节为37°C、湿度为60%～70%。重视向湿化器加水的无菌操作，湿化器内的灭菌注射用水每日更换。

3.4及时、按需吸痰：研究发现，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰可防止VAP发生，操作时间缩短，并能降低患者费用，吸痰的间隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握。

3.5呼吸机管理：呼吸机的管道会产生细菌，相关研究发现，每隔7天更换呼吸机管道跟每隔2天更换呼吸机管道在感染率上没有分别。所以，无论采用重复使用的或一次性的呼吸机管道，更换的间隔时间不应短于7天。呼吸机管道、湿化器1周更换1次，湿化液每24h更换1次，防止频繁更换而增加污染。除非气囊漏气，否则气管插管无需定期更换。压缩机空气过滤网每日除尘清洗，以保证吸入的空气质量。集水杯应在环路最低位，及时倾倒冷凝水，防止交叉感染。防止体位变化时冷凝水流入管道，必要时可在翻身前将管路上提，使冷凝水流入集液瓶。

3.6口腔护理：建立人工气道后口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生，因此在气管插管和气管切开前必须进行口腔护理，在气管插管和气管切开后每日定时进行2次口腔护理。

3.7抬高床头：将患者的床头抬高30°-45°，以防止患者因床头太低而产生呕吐及误吸。研究显示，抬高30°-45°床头的患者VAP的发生率约为5%，而床头平放患者VAP的发生率约为23%。结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。此外，抬高床头还可以改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对于已经脱机的患者，抬高床头有助于患者自主式呼吸的恢复。

4 结语

集束化护理作为主要预防措施，是“因为防止VAP发生而实施护理”，而不是传统的被动预防措施的“发现了护理需要才实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对重症患者VAP的预防。

参考文献

[1] 孙艳.集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（18）：33- 34.

[2] 申彦梅，许红云，姜英等.口腔冲刷结合集束化护理对重症患者呼吸机相关性肺炎的预防效果观察[J].贵州医药，2019，43（3）：475-476.

[3] 许晓兵.集束化护理在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用体会[J].实用医药杂志，2017，34（12）：1125-1126.