王慧 张佳馨 和玉 靳寸朵

血液透析(hemodialysis,HD)是临床上采取的肾脏替代治疗方式之一。患者会由于长期进行血液透析发生多种不良反应和并发症,并且极容易产生焦虑、悲观等消极心理,因此,对维持性血液透析的患者进行科学系统的护理十分重要[1]。临床护理路径是针对特定的患者群体,以时间为纵轴,以护理手段为横轴而制定的以时间为顺序的诊治护理标准流程,它是一种包含循证医学、整体护理、质量保证以及持续改进的护理标准化方法[1]。主要由科室医护人员根据自身科室特点共同制定,以使患者在临床治疗过程中接受到更加系统化。规范化的护理,在减少医疗资源浪费的同时,为患者提供更加优质的护理服务,提高患者的满意度[3]。我中心现有的透析患者中>60岁的老年人占 79%,普遍存在记忆力减弱、依赖程度高、自我管理能力差等特点。于2019年10月开始实行临床护理路径护理患者,通过标准化、程序化的护理方式,提高了医护人员的综合能力和护理的质量[4],本研究旨在维持性血液透析患者的护理过程中,应用临床护理路径的方式,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10～12月解放军总医院110例血液透析患者作为本次研究对象,其中慢性肾小球肾炎患者40 例,糖尿病肾病患者29例,高血压肾病患者16例,有多囊肾患者23 例,狼疮性肾炎患者2例。110例患者随机分为观察组和对照组。对照组56例，男33例,女23例；年龄33～76岁,平均年龄(60.2±3.5)岁；病程3个月～12年,平均病程(5.1±0.6)年；自体动静脉内瘘患者47例,中心静脉置管患者9例;文化程度大学及以上24例,高中18例,初中13例,小学及以下1例。观察组54例，男31例,女23例；年龄35～74岁,平均年龄(60.8±4.1)岁；病程5个月到14年,平均病程(6.1±0.8)年;自体动静脉内瘘患者44例,中心静脉置管患者10例;文化程度大学及以上25例,高中15例,初中12例,小学及以下2例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①入选对象均根据临床诊断确诊慢性肾功能衰竭患者;②患者或家属知情并签署知情同意书;③患者无语言交流和精神意识障碍;④患者在接受护理治疗前均采用血液透析的方式维持基本的机体健康状态;⑤患者均有完整的检查结果和随访记录[5]。

1.2.2 排除标准:①精神障碍语言无法沟通的患者;②既往有其他严重家族遗传病史者;③不愿意接受本次研究的患者。

1.3 透析方式 血液透析(HD)，血液透析滤过(HDF)，血液灌流(PE)。

1.4 护理

1.4.1 对照组:上下机各测1次血压,透析中常规每0.5 h一巡视、1 h测1次血压,病情发生变化时随时测量,上下机根据医生下达的医嘱和患者病情设置参数、观察病情等护理方法。

1.4.2 观察组:在常规工作基础上实施临床护理路径干预治疗:①选取有3年以上血液透析工作经验的护理人员组成护理小组,对小组内的成员进行系统的血液透析并发症预防知识和导管护理相关知识的培训;②向患者讲解血液透析的方法、目的及透析机的工作原理和安全性;③对患者产生的焦虑、悲伤、痛苦等不良情绪进行心理疏导;④在为动静脉内瘘患者建立透析通路前,仔细检查其进行穿刺部位皮肤情况,有无红肿、触摸是否有震颤,听诊是否有杂音;在进行穿刺后,观察穿刺部位是否有渗血的情况;⑤在为中心静脉置管患者建立透析通路前,仔细检查置管部位有无红肿及分泌物,注意询问患者有无疼痛,使用无菌注射器试抽流量,如不满足要求不可上机;⑥在血液透析结束后,再次检查患者置管或者穿刺点的皮肤情况,是否有红肿、疼痛及其他不适的症状。具体实施方案如下:①接诊患者时,透析患者需更换病号服后方可进入病区;②在SOP流程的基础上提高操作技能,缩短操作时间;③利用交班时间,组织晨间教学,提高护理人员综合能力;④护理人员严格手卫生时机,严格执行各项无菌操作,避免交叉感染,从而减少血管通路并发症;⑤进行HD 后,需对中心静脉置管患者进行换药更换敷料,尤其是有血液或组织液渗出,应该及时更换;⑥按时做好中心静脉导管的消毒处理,每次透析结束后使用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲净导管内残留的血液,再使用肝素钠溶液弹丸式封管,充分防止血液回流,用无菌肝素帽旋紧导管防止空气进入,并用无菌纱布包裹妥善固定;⑦利用空闲时间护理小组成员对患者及家属进行多种途径的血液透析知识宣传和教育,叮嘱患者及其陪护人员疾病及各种类型血管通路的相关注意事项,督促其养成良好的卫生习惯,提高其对疾病的认识,降低不良反应和感染的发生率;⑧按时巡视患者掌握病情,发现异常情况及时向值班医生汇报;⑨每班次透析结束,开窗通风后接诊下一批透析患者。以一位上午透析患者临床护理路径为例。

1.5 评价标准 对比实施临床护理路径对护理工作效率、业务学习的影响,以及自制护理问卷调查表对患者满意程度进行调查,分为3个评价标准:为满意(评分<60 分)、满意(60 分≤评分< 90 分)、十分满意(评分≥90 分)，(满意+十分满意)/总例数×100%=总满意率,并对患者并发症总发生率进行调查。

2 结果

2.1 2组每班次工作时间比较 临床路径的实施优化了工作流程,在执行护理操作的过程中,有效缩短了治疗时间,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 每班次工作时间比较

2.2 增加了业务培训时间 通过实施临床护理路径,护理人员有了更多时间充实自己,教学组利用节省下来的时间对全体护理人员进行血液透析相关知识培训和实操,与对照组相比显著增加了教学培训次数,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组每月教学培训次数比较 次，

2.3 2组并发症总发生率比较 观察组并发症总发生率为9.25%，对照组并发症总发生率为33.92%，2组并发症总发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症总发生率比较 例(%)

2.4 患者满意度调查结果比较 观察组满意度显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者满意度调查结果比较 例(%)

3 讨论

3.1 缩短工作时间、提高工作效率 临床护理路径的实施,使护理人员更加明确工作职责,以往工作拖拉现象得到改明显善,护理人员的自觉地、有预见性地主动工作,以护理程序为主导,在日常工作的基础上加规范,全员参与到患者的护理过程中,使患者得到最优质的护理服务。传统的护理工作方式没有固定的时间路线,护士凭着经验和感觉认为这个时间应该怎么做就怎么做[7],凭借个人经验,目标不明确,没有逻辑性和条理性。工作进展缓慢,缺乏主观能动性,影响工作效率,导致工作时间长,护理人员疲惫感增加,患者也得不到较全面系统的护理,临床护理路径细化了每一个时间护理人员的工作内容,明确了什么时间应该完成什么,条理性强,可有效避免因医护人员水。能力差异而造成的遗漏或者疏忽,有了临床路径的指引[8],护士可对本区域内工作进行统筹规划,认真有序完成好各项工作,从而有效提高了工作效率。

3.2 增强护理人员业务能力和综合素质 临床护理路径的实施,调动了护理人员的工作积极性[9],血液透析中心具有极强的专业性,很多患者又合并高血压、糖尿病、冠心病等情况,病情十分复杂,导致护理工作内容多、操作难度更大,对于护理人员提出了更高的要求[10]。日常情况下大家学习积极性低,如果想要提高科室工作的整体护理质量,就需要从日常教学培训中做起,帮助护理人员打好基础,不断提高其整体操作能力。临床护理路径的实施让护理人员有更多的时间精力去提升自身能力素质,锻炼基本功,通过理论、PPT授课不仅提高了护理人员的业务水平,主讲人还提高了自己授课水平,为以后参加各类授课比赛奠定了基础,通过操作示教锻炼了护理人员实操能力,将理论有效与实践相结合,通过科内练兵比武,增强了人员能力,强化自身荣誉感从而调动护理人员积极性,使护理人员的专业水平进一步提高,渐渐形成了“比、学、赶、帮、超”的学习氛围。

3.3 降低透析患者并发症发生率 血液透析治疗是一个漫长的过程,患者会由于长期受到疾病的困扰导致患者出现各种抑郁、焦虑等不良情绪,降低患者的依从性,从而影响治疗[11]。由此可见,加强对维持性血液透析患者的护理管理,改善患者不良心理状态,提高患者护理依从性,是确保患者透析效果的关键[12]。在透析治疗过程中加强护理工作流程和护理质量管理,进行规范化的疾病相关知识宣传和教育,尽可能的缓解患者不良的心理状态,可显著提高患者对疾病及治疗过程的认识程度,促使患者积极主动的参与到治疗的过程中来[13],从而逐步强化患者自身的管控能力和意识,减少患者低血压、低血糖等并发症发生,并取得了较好的临床疗效。另有相关研究显示HD患者的并发症发生率较高[14],本研究通过在日常治疗的同时辅以临床护理路径干预提高护理质量,减少各类并发症发生率,并降低了并发症总发生率。

3.4 增强医护患关系,提高了满意度 临床护理路径减少了护士不必要的工作量和工作时间支出,可以与患者多交流多沟通,长期的透析治疗会使患者产生大量的负面情绪,负面情绪的体验会影响透析患者的身心健康，我们作为医护人员应重视透析患者的心理护理,帮助他们建立积极向上的生活态度,减少负面情绪,提高生活质量。多与患者进行有效沟通,帮助鼓励患者进行自我调适,增强战胜疾病的信心。负面情绪的产生多数由于对疾病相关知识缺乏的导致的。医护人员可以根据患者的文化水平,用通俗易懂的语言,讲解疾病相关知识,例如:疾病发生的原因、血液透析的目的、饮食饮水的注意事项等,让患者对疾病有个了解。对于疾病的发展与结局,在讲解时应该给予患者一定的信心,告诉他们积极配合治疗,规律透析。此外,临床路径的实施避免了以前工作没有目标没有规划的随意性,避免了为了检查而盲目工作,效率低,浪费时间所造成的紊乱,通过实施临床护理路径提高效率和工作质量[15],使护理人员有更多的精力为患者及家属进行健康指导,根据其文化程度、理解能力的不同给予不同形式的宣教指导。如给患者发放卡片资料,微信宣教,一对一宣教等,鼓励他们多与乐观开朗的患者多多沟通交流,增强战胜疾病的信心。从而为患者提供优质护理服务,提高了护理服务满意度。

临床护理路径是近些年来全新发展起来的一种护理模式,是对于某一种疾病结合多学科标准制定的临床护理计划,改变了传统护理方式,目的是进一步提高护理工作的计划性和实效性[16]。通过实施临床护理路径优化工作流程,可以显著的促进护理人员的预见性和计划性并实施到相应的护理工作当中,它既有利于提高护士工作效率,又便于护理能力素质、业务水平的提高,还可以让护士有更多的时间去关注患者,是一种提高病区护理工作质量行之有效的工具,将临床护理路径应用于透析患者中,可促进透析患者的依从性,增强患者自我管控水平和意识,显著降低患者并发症的发生率,提高透析患者日常生活质量,促使患者对护理工作的满意度也显著提高,相比常规护理模式,拥有更好的护理效果。综上所述,实施临床护理路径可有效提高护理人员工作效率、增强业务水平、促进透析患者的生活质量,降低并发症发生率,达到了较好的治疗效果。