郭 磊，申红梅，张 博，尹 勇，左莉丽，丁 琪

(信阳市中心医院，河南 信阳 464000)

国际透析预后与实践模式研究数据显示，维持性血液透析(MHD)患者高磷血症患病率56.5%，其中血清磷水平得到有效控制者仅占38.5%，高磷血症是慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)患者死亡的独立危险因素，有效控制血清磷水平不仅可以改善肾功能，还可以有效降低CKD患者死亡率[1]。传统磷结合剂中含钙容易导致高钙血症，含铝则会损伤患者中枢神经。新型磷酸盐结合剂碳酸司维拉姆是一种不含金属和钙的聚合物，通过与胃肠道磷离子结合降低血磷水平，且不被机体吸收，安全性更高[2，3]。本研究探讨司维拉姆在维持性透析患者高磷血症中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

河南省信阳市中心医院2017年6月～2019年6月共收治维持性透析伴高磷血症患者226例，纳入标准：符合中华医学会肾脏病学分会高磷血症诊治标准，透析前：血甲状旁腺激素≤1 000pg/mL、血钙≤2.37 mmol/L、血清磷酸盐>1.78 mmol/L；血清蛋白>35 g/L；自愿参加研究；符合伦理审查标准。排除标准：研究药物禁忌证者；既往精神异常或智力障碍者；心肺功能异常者；继发性甲状旁腺功能亢进者。根据纳入排除标准最终纳入维持性透析伴高磷血症患者180例，按照治疗措施的不同将其分为观察组和对照组，每组各90例。患者一般资料见表1。患者及家属对此次研究表示知情并签署知情同意。

表1 患者一般资料

1.2 方法

根据《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》(K/DOQI指南)，患者采用个体化降压、透析治疗，同时纠正贫血及骨代谢紊乱，常规透析维持>3个月，透析频率每周3次4 h /次，采用意大利贝尔克公司生产的 BLS814高通量血液透析器，透析液钙浓度1.25 mmol/L，透析治疗期间患者低磷、低脂、低盐饮食。两组患者给予碳酸钙片(珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H44024255)，初始剂量为 600 mg/d，餐中咀嚼口服。在此基础上观察组患者给予司维拉姆(Genzyme Ireland Limited，国药准字J20130160)，初始剂量为0.8g/次，3次/d，连续治疗2周后若血清磷未达标可酌情增加剂量，达到预期目标值后降低至原剂量的75%；若钙磷乘积<55且PTH>390 pg/mL，可口服骨化三醇1 μg/次，2次/周。

1.3 观察指标

治疗前后专人采集患者晨间空腹静脉血 5mL，离心后将血清置于-20℃冰箱保存。采用全自动荧光免疫分析仪(美国赛默飞公司Varioskan LUX)通过免疫荧光法检测两组患者血磷、血钙、血清钙磷乘积、甲状旁腺激素水平，采用全自动生化分析仪(迈瑞医疗BS-380)通过比色法检测血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸、血清白蛋白、血红蛋白水平；记录治疗期间两组患者不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者钙、磷及甲状旁腺激素比较(见表2)

表2 两组患者钙、磷及甲状旁腺激素比较

2.2 两组患者肌酐、尿素氮、白蛋白、血红蛋白比较(见表3)

表3 两组患者肌酐、尿素氮、白蛋白、血红蛋白比较

2.3 两组患者不良反应比较

观察组患者便秘10例、恶心2例、呕吐2例、腹胀2例、高钙血症2例，总发生率31.1%；对照组便秘8例、恶心4例、呕吐2例、腹胀4例、高钙血症4例，总发生率24.4%，差异无统计学意义(χ2=0.51，P=0.47)。

3 讨论

目前，临床主要遵循指南 3D 原则控制高磷血症，包括控制饮食、充分透析及磷结合剂等。其中大部分患者需要口服磷结合剂治疗[3]。国际透析预后与实践模式研究(DOPPS)显示，磷结合剂应用可降低是终末期肾脏病患者25%的死亡风险。磷结合剂分为含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂，含钙磷结合剂包括碳酸钙、醋酸钙等，由于可加重冠状动脉钙化进程，因此不适用于高钙血症患者，其他非含钙磷结合剂由于副作用较大，临床实际中应用较少。

碳酸司维拉姆是一种非吸收磷酸、不含钙或其他金属的多聚丙烯酰胺，是一种阳离子聚合物。碳酸司维拉姆通过结合小肠内的磷酸根，减少其在消化道中的吸收，从而降低血磷水平。碳酸司维拉姆不含铝、钙等金属，因此药物毒性作用小，是治疗高磷血症的有效药物。本研究显示，联合应用碳酸司维拉姆可以有效降低维持性透析伴高磷血症患者血磷水平及钙磷沉积，表明与碳酸钙相比碳酸司维拉姆在控制高磷血症方面优势更大。本研究未发现司维拉姆对患者肌酐、尿素氮、白蛋白、血红蛋白等水平存在不良影响，且两组不良反应发生率比较无显著差异，提示司维拉姆治疗安全可靠。碳酸司维拉姆主要以胃肠道不良反应较多，推测与司维拉姆在胃肠道中不被吸收，其膨胀内部空间便于与磷酸结合形成凝胶的药理机制有关[4]。

综上所述，司维拉姆可以有效降低维持性透析患者高磷血症，改善钙磷代谢紊乱。