潘成武，李 靖，谢 波，张晨嵩，汪 虎，马家驰

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，平均死亡年龄为61.6岁，位居恶性肿瘤死因的第二位[1]。我国胃癌发病率和病死率分别居恶性肿瘤第二位和第三位[2]，随着目前人口老龄化的趋势越来越明显，老年胃癌病人所占比例也逐渐上升。对于老年病人来说，手术创伤及手术并发症都是导致病人围手术期死亡的重要原因，并且老年人比中、青年人对手术创伤的耐受度更差[3]。本研究比较全腹腔镜手术与腹腔镜辅助手术治疗老年胃癌病人的手术创伤及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-2019年就诊于我院确诊的Ⅱ、Ⅲ期老年胃癌病人54例，采用随机数字法分为2组，其中腹腔镜辅助组30例，全腹腔镜组24例。2组病人年龄、体质量指数(BMI)、性别构成比、营养状态[4]、贫血状态差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人的术前一般资料比较

纳入标准：经纤维电子胃镜取活检，病理检查确诊为胃癌；依据AJCC第7版胃癌TNM分期，术前上腹部增强CT评估为非T4的Ⅱ、Ⅲ期病人；年龄≥65岁；术前无放疗、化疗史；无严重肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病；术前影像学评估肿瘤位于贲门或胃体，未侵及食管，需行根治性全胃切除；发育健全，无精神、心理疾病史。所有入选病人均签署知情同意书。排除标准：既往有上腹部手术史；既往有糖尿病；术前评估有心肺功能不能耐受腹腔镜手术；拒绝行腹腔镜手术；术中探查有腹腔种植、或探查发现肿瘤突破浆膜、广泛淋巴结融合转移不适合行腹腔镜手术。

1.2 术前处理 所选病例均为限期手术，术前常规行全身体格检查、电子胃镜检查，病理活检证明为胃癌。入院后均常规行血常规、血型、血生化、肝炎系列、抗梅毒和抗艾滋病抗体及肿瘤标志物等检测。常规行全腹增强CT、心脏彩超、肺功能测定等检查。评估病情无明显手术禁忌证。术前12 h禁食，4 h禁饮。术晨置胃管及营养管，麻醉状态下留置气囊导尿管。

1.3 手术方法 采用 “五孔法”，气腹压力维持在12～14 mmHg。置入Trocar 和 30°腹腔镜，术中探查肝脏、腹盆腔确定无远处及种植转移，探查原发灶确认未突破浆膜且未侵及食管;术式均为“全胃切除+D2淋巴结清扫”。

全腹腔镜组：完成胃的游离和淋巴结的清扫后，用直线切割吻合器处理十二指肠残端及腹段食管;距屈氏韧带15～20 cm处离断空肠；于食管后壁切一小孔，张开直线切割闭合器分别伸入小孔将腹段食管与远端空肠行侧侧吻合，关闭共同开口；距离食管空肠吻合口下缘40 cm用直线切割闭合器行空肠空肠侧侧吻合，关闭共同开口，完成腔镜下的消化道重建;扩大脐部切口，切口4～5 cm，将标本从此切口取出。

腹腔镜辅助组：完成胃的游离和淋巴结的清扫后(方法同全腹腔镜组)，于腹上区正中剑突下方取7～8 cm切口，离断食管及十二指肠，取出标本，在食管残端置入 25 mm 吻合器抵钉座;行空肠食管Rouns-en-Y吻合。

1.4 术后处理 术后常规心电监护24 h，根据病人具体情况调整，给静脉输液抗生素、抑酸、化痰，术后第1天监测病人血常规、血生化[包含C-反应蛋白(CRP)及CD4/CD8]，给予肠外营养，并给予0.9%氯化钠溶液、氯化钾管饲促进消化道功能恢复，术后第2天至排气前给予肠内全蛋白营养500 mL,肠外营养予以补足剩余热量，并于术后第3天监测CRP及CD4/CD8。病人排气后进流食，并逐渐减少肠外营养及静脉补液体量，术后第7天监测CRP及CD4/CD8。

1.5 观察指标 包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后疼痛评分、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症发生率及病人满意度、术后CRP及CD4/CD8，其中疼痛评分按照视觉模拟评分法(VAS)进行。

1.6 统计学方法 采用χ2检验、t检验、方差分析、q检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 2组病人术中术后指标比较 2组病人手术时间、术中出血、清扫淋巴结数及术后进食时间差异均无统计学意义(P>0.05)，而全腹腔镜组在术后疼痛评分、术后排气时间、术后住院时间均较腹腔镜辅助组有明显优势(P<0.01)(见表2)。

表2 2组术中术后指标对比

2.2 2组病人术后并发症发生情况 2组病人在吻合口瘘、术后淋巴漏、十二指肠残端瘘发生率、术后切口感染、脂肪液化发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组术后并发症发生率比较[n;百分率(%)]

2.3 2组病人满意度比较 全腹腔镜组病人手术治疗整体满意23例(95.83%)，与腹腔镜辅助组28例(93.33%)差异无统计学意义(χ2=0.04，P>0.05)。

2.4 2组CRP、CD4/CD8比较 2组CRP、CD4/CD8术前差异均无统计学意义(P>0.05)。全腹腔镜组CRP在术后3 d、7 d明显低于腹腔镜辅助组(P<0.01)，CD4/CD8在术后1 d、7 d明显高于腹腔镜辅助组(P<0.01和P<0.05)，全腹腔镜组术后1 d明显高于术前(P<0.01)(见表4)。

表4 2组CRP、CD4/CD8比较

3 讨论

早期及进展期胃癌，手术治疗是首选，D2淋巴结清扫的胃癌根治术已获得全球外科医生的认可。对于进展期胃癌来说，腹腔镜手术治疗在国内已成为一种趋势[5-6]。腹腔镜手术方式的选择上，腹腔镜辅助与全腹腔镜下胃癌根治术的区别在于消化道重建和切缘的判断上，腹腔镜辅助主要是在胃游离清扫完成后于上腹切开一辅助切口进行切缘判断及消化道重建，而全腹腔镜手术是在腔镜下完成这一过程，对于腔镜下较难判断安全切缘的胃癌手术，腹腔镜辅助在安全性上有着较大的优势，而对于全腹腔镜手术来说，在能保证安全切缘的前提下，是否可以进一步减少病人的手术创伤成为关注的焦点，尤其对于老年病人，如能在保证病人手术安全性与治疗质量的前提下，又可以极大限度的减少病人的创伤，不仅可以降低老年病人的手术打击，还可以减少病人围手术期的治疗风险，加快病人术后的康复时间[7]。

从本研究结果来看，有经验的、技术比较成熟的团队，全腹腔镜手术既不增加术中的出血量，也不显著延长病人的手术时间，说明这种术式并不增加病人的手术创伤。全腹腔镜组在术后疼痛评分、术后排气时间、术后住院时间上都明显优于腹腔镜辅助组，说明全腹腔镜组老年病人的术后恢复时间更快，也从另一方面说明全腹腔镜组的手术创伤比腹腔镜辅助组更小。术后并发症方面，全腹腔镜组在吻合口瘘、十二指肠残端漏、切口感染及脂肪液化方面与腹腔镜辅助组相比并无差异，说明腔镜下的吻合方式与开放的吻合方式在安全性上并无明显差异，并且全腹腔镜组较腹腔镜辅助组缩小了辅助切口，使得病人术后恢复更快，这一点，不仅可以减少老年病人的康复时间，并且更能使病人及病人家属从感观上得到满意[8]。

在细胞免疫中淋巴细胞分化成熟分泌抗体不仅可调节免疫反应，还促进肝脏合成分泌急性期蛋白。CRP是反映创伤后急性期反应的独立指标。本研究显示全腹腔镜组CRP在术后1 d、3 d、7 d明显低于腹腔镜辅助组。腹腔镜辅助的切口虽然只比全腔镜的切口大3～4 cm,但腔镜辅助需要在小切口情况下对切口周围肌肉及腹壁过度牵拉来完成标本的离段和消化道重建，对病人的局部应激反应可能产生一定影响，而全腔镜下的切口作用仅仅是取出标本，对切口周围肌肉及腹壁无过度牵拉。本研究显示2组术后1、3、7 d CD4/CD8全腹腔镜组高于腹腔镜辅助组，说明全腹腔镜组较腹腔镜辅助组可以保护机体的免疫功能。同时，手术对病人的创伤主要是对下丘脑-垂体-肾上腺轴的刺激，导致病人的神经内分泌-代谢反应和一定程度的免疫抑制。针对肿瘤的最主要免疫机制是细胞免疫,淋巴细胞是最重要的免疫细胞，CD4/CD8值降低可直接反映出机体免疫抑制的程度[9]。综上所述，老年进展期胃癌病人，如具有全腹腔镜手术指征，行全腹腔镜手术更能降低病人的手术创伤，加速病人的术后康复时间，降低老年病人围手术期风险。本研究仅是对近期疗效的一个小样本分析，后期我们会持续关注两者的对比，争取入组更多的病例，对近期及远期的并发症作更加完善和详实的报道。