刘 珞，危志远，傅志雄，丁绪鹏，曹 宏

(吉林大学中日联谊医院普通外科，吉林 长春，130000)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，好发于胃小弯近幽门部，是最为常见的消化道肿瘤之一。据统计，2018年全球胃癌新发病例约103.4万例，死亡病例约为78.3万例，而我国新发病例与死亡病例为45.6万例与39.0万例，占全球的44.1%与49.9%[1]。由此可知，胃癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤。早期胃癌的术后5年生存率可达90%以上，但由于早期胃癌无特异性症状，多延误了诊治，因此临床多为进展期胃癌，其术后5年生存率仅约30%[2-3]。不论早期胃癌抑或进展期胃癌，主要治疗方法仍是以手术为主的综合治疗，但开腹胃癌根治术的手术创伤较大，患者术后康复较慢，同时对患者的生活质量也有一定影响。近年随着腹腔镜技术的不断发展，因其具有创伤小、视野范围广、康复快、应激反应小、住院时间短等优点已在临床得到广泛开展[4]。本研究回顾分析2018年9月至2019年9月我院收治的64例远端进展期胃癌患者的临床资料，以探讨完全腹腔镜与开腹远端胃癌根治术的临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年9月至2019年9月我院施行远端胃癌根治术的64例远端进展期胃癌患者的临床资料，其中男36例，女28例；32～69岁，平均(53.7±7.4)岁。依据治疗方法将患者分为腔镜组(n=40)与开腹组(n=24)。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、各项血生化指标、合并疾病等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：(1)符合《中华人民共和国卫生行业标准：胃癌诊断标准(WS316-2010)》关于进展期胃癌的诊断标准[5]；(2)病理学检查后证实为胃癌；(3)年龄≥18岁；(4)没有绝对手术禁忌证；(5)征得患者知情同意并签署相关知情同意书。排除标准：(1)伴有其他恶性肿瘤或发生腹腔、远处脏器转移；(2)合并其他严重器质性疾病；(3)患者死亡或无法完成本试验任一环节。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 腔镜组：患者取仰卧位，采用全身麻醉气管插管，常规消毒铺巾。脐下2 cm处穿刺Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，置入腹腔镜，探查腹腔内各脏器。采用五孔法操作，在腹腔镜直视下分别于左侧腋前线肋缘处建立主操作孔、左锁骨中线脐上约2 cm处建立辅助操作孔，右上腹建立牵引孔，右锁骨中线脐上约2 cm处建立辅助操作孔，置入操作器械。探查肿瘤大小、部位及转移灶情况，确定淋巴结清扫范围。超声刀沿横结肠边缘离断胃结肠韧带，分离胃网膜组织，向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别结扎切断，清扫No.6组淋巴结。由胃后间隙进入，沿胃十二指肠动脉解剖游离肝固有动脉及肝总动脉，清扫No.12a组淋巴结。沿幽门上解剖分离胃右动脉，于其根部离断，清扫No.5组淋巴结。沿胰腺上缘解剖分离腹腔干、胃左动脉、脾动脉及肝总动脉，清扫No.7、8、9、11p组淋巴结。用生物夹于胃左动静脉根部夹闭后离断。挑起肝左外叶，暴露肝胃韧带并沿肝缘用超声刀离断，游离胃小弯，向上清扫No.3组淋巴结。解剖游离胃网膜左动静脉，根部用生物夹夹闭后离断，然后清扫No.4组淋巴结。于脾门处离断脾胃韧带，胃短动脉用生物夹夹闭后离断，向上解剖游离胃底。离断膈胃韧带，切开膈肌腹膜返折处，清扫No.1、2组淋巴结，游离食管下段距贲门口上缘约5 cm，用超声刀离断食管两侧迷走神经干。于幽门下约2 cm处用一次性直线切割闭合器切断闭合十二指肠。镜下用吻合器将残胃与空肠上段行侧-侧吻合。切除的标本置入标本袋，将脐部切口扩至约4 cm纵行切口，标本经此切口取出。检查腹腔内有无出血，放置引流管，逐层关腹。见图1～图5。开腹组：患者取仰卧位，全身麻醉，气管插管，常规消毒铺巾，上腹正中做约20 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织至腹腔，探查腹腔。沿横结肠切除大网膜，规范行淋巴结清扫，超声刀游离十二指肠，结扎血管，切除胃体并行消化道重建，检查无活动性出血后放置引流管，逐层关腹。两组术后均予以抗感染、抑酸、补液等支持治疗。

1.3 观察指标 统计两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间、术后并发症等指标，其中术中出血量、手术时间均以麻醉记录为准。出院标准：患者可自主经口进食，肠道功能恢复，自主下地活动；无发热、腹痛等症状；腹腔引流管已拔除；切口无感染、脂肪液化且均已拆线。统计术后腹腔内出血、切口感染、反流性胃炎、吻合口漏、胃排空障碍等并发症发生情况。术后随访至2020年3月。

2 结 果

2.1 两组术中及术后恢复情况的比较 腔镜组术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间均优于开腹组(P<0.05)，开腹组手术时间短于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后恢复情况的比较

2.2 两组手术相关并发症的比较 腔镜组总并发症发生率为17.5%，开腹组为37.5%。两组术后腹腔内出血、切口感染、反流性胃炎、吻合口漏、胃排空障碍发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后相关并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病是幽门螺旋杆菌、胃部炎症反应等多种因素长期共同作用的结果[6]。我国胃癌以胃体远端多发，而病理组织学类型以中低分化腺癌为主[7]。早期胃癌一般无明显不适症状，因此临床上确诊的多为进展期胃癌。进展期胃癌是指癌组织的浸润深度超过黏膜下层，已达胃壁肌层或已穿过肌层达浆膜[8]，其临床治疗主要是以手术根治性切除为主的综合治疗。

手术治疗远端进展期胃癌包括常规开腹远端胃癌根治术与腹腔镜下远端胃癌根治术，常规开腹手术切口较大，可彻底清除病灶，清扫周围淋巴结，能有效控制病情进展；但手术创伤较大，术后并发症多，且对机体免疫功能也有一定影响[9]。随着腹腔镜技术的发展，因具有切口小、创伤小、术中出血量少等优势，腹腔镜下胃癌根治术在远端进展期胃癌的治疗中得到应用并日渐成熟。

本研究结果显示，腔镜组较开腹组所需手术时间更长(P<0.05)，相较开腹远端胃癌根治术，腹腔镜下操作更为复杂，难度更大，耗时更长，对术者及其团队的要求也更为严格。而从腹腔镜手术的学习曲线可知[10]，随着术者操作经验的积累、熟练程度的增加及团队协作契合度的增加，腹腔镜手术完全能达到与开腹手术相近的手术时间。但腔镜组术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间均优于开腹组(P<0.05)，提示腔镜手术对正常组织损伤小，能有效减少手术带来的创伤、术中出血量及对胃肠功能的影响，加速术后康复[11-12]。同时气腹及腹腔镜的放大作用可提供更清晰的视野，更清晰地显示脉管、神经及筋膜等组织结构，从而进行更为细致的处理，利于术者对腹腔结构的探查及淋巴结的清扫。文献报道[13]，腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫完全可获得与开腹手术相当的淋巴结清扫效果，同时超声刀良好的凝结效应可有效避免淋巴结清扫过程中肿瘤细胞的脱落种植[14]，减少肿瘤的医源性传播扩散。既往研究显示[15]，腹腔镜与开腹手术具有相似的术后并发症发生率；但有学者报道[16]，腹腔镜手术后并发症发生率低于开腹手术，创伤更小。腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，可能与其手术切口小、创伤小、术后应激反应较轻等因素有关，患者相对而言更容易接受。

笔者总结了本研究中完全腹腔镜远端胃癌根治术的经验，我们体会，在完全腹腔镜远端胃癌根治术中处理血管时，可让主刀与助手的左手持钳向相反方向牵拉清扫区域，从而形成一定张力，助手右手用胃钳或吸引器推、挡、牵、拉血管周围组织，主刀右手可用超声刀打开系膜层、系膜内疏松组织、血管鞘等，由外到内、由浅入深逐步暴露血管并离断。我们对血管的处理策略是“小步慢跑”，因为没有在血管钳撑开组织并辨认清楚的情况下，用超声刀小口打开各层组织，可避免大口离断组织时误伤其内血管，遵循由外而内、由浅入深的原则，直至暴露并结扎血管。处理血管时由主刀与助手的右手共同完成，两人的左手用于保持局部区域组织的张力，过程中强调助手的默契配合及对主刀手术意识的充分理解，能做出推、挡、牵、拉等各种配合动作，使主刀在确保安全的情况下快速离断血管周围组织，减少出血，保持术野的清晰。同时腔镜下处理血管时，我们可将血管在屏幕上“立”起来，使其与屏幕水平线垂直，使我们能更好地处理血管。腹腔镜远端胃癌根治术D2淋巴结清扫的彻底性是手术疗效判断的关键之一，彻底的淋巴结清扫不仅能达到手术根治的效果，而且对术后准确的临床病理分期、术后综合治疗与预后的精准判断也大有裨益。要想彻底清扫胃周淋巴结，首先应对胃的重要血管了如指掌。其次，术中如果按照CME原则施术，走在正确的解剖层次内，无需刻意寻找血管或淋巴管，便能将所有的淋巴结暴露在游离面上[17]。清扫淋巴结时，如能从血管根部开始进行完整的区域淋巴脂肪切除、重要血管的全程骨骼化，即代表淋巴结的彻底清扫。因腹腔镜技术对局部解剖结构的良好显露，使胃周重要血管的走行及淋巴结的分布更加清晰可见，从而较传统开腹手术能切除更多的淋巴结，使淋巴结清扫更为彻底。

综上所述，对于远端进展期胃癌患者行完全腹腔镜下远端胃癌根治术是安全、有效的，可减轻手术创伤，且利于术后康复，安全性较高，易于被患者接受，值得临床推广应用。