张高行，高旭琴，陈 丽，马智聪

老年高血压病人动脉血管弹性差、压力感受器敏感性减退[1]，股骨颈骨折椎管内麻醉穿刺期间可引起血流动力学剧烈的波动。一方面，体位摆放时可诱发剧烈疼痛导致血压、心率明显升高[2]；另一方面，蛛网膜下腔阻滞麻醉阻滞成功后随着疼痛解除，交感神经节前纤维的抑制，血压心率又会快速下降[3-4]。蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺前预先在仰卧位下给予病人髂筋膜间隙阻滞(FICB)虽然可缓解体位摆放所引起的疼痛[5-6]，但是其并不能阻滞股骨颈骨折的所有神经[7]。疼痛与焦虑仍可以导致高血压病人的血压、心率升高[8]。本研究将右美托咪定联合FICB用于股骨颈骨折手术病人，并与单纯实施FICB做比较，评价右美托咪定对老年原发性高血压病人蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺前后血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月—2018年5月在山西医科大学第二医院择期行单侧人工股骨头置换的股骨颈骨折病人40例，年龄65～85岁，体重40～85 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。所有病人术前诊断均合并原发性高血压，规律服用抗高血压药物，调整血压在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。排除标准：合并严重器质性疾病而有生命危险；有精神病史或难以沟通配合；凝血功能异常，穿刺部位感染；对研究所用局部麻醉药或右美托咪定过敏。根据随机数字表法分为研究组和对照组，每组20例。两组病人性别、年龄、体重、体质指数(BMI)、高血压分级等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准，并由病人或家属签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法 术前常规禁饮、禁食6～8 h，入手术室后开放静脉通路，监测心电图及经皮血氧饱和度(SpO2)，非手术侧桡动脉穿刺连续监测动脉血压。研究组在准备工作完成后15 min内由静脉匀速泵入负荷剂量0.5 μg/kg右美托咪定，继之以0.2 μg/(kg·h)持续泵注，对照组给予相同剂量生理盐水。

两组麻醉方式相同，蛛网膜下腔阻滞麻醉前30 min平卧位下给予患肢超声引导下FICB镇痛，注入0.33%盐酸罗哌卡因30 mL。体位摆放前若疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分，静脉注射芬太尼 0.5 μg/kg补救，1 min后再次观察，直至 VAS 评分<4分实施体位摆放。如果导致呼吸抑制(SpO2<90%)，首先轻拍病人，嘱病人用力呼吸，无好转再通过面罩辅助给氧。蛛网膜下腔阻滞麻醉采取侧卧位，患肢朝上，选取L3～L4作为穿刺点，成功后注入轻比重蛛网膜下腔阻滞麻醉液(灭菌注射用水1mL+1%盐酸罗哌卡因2mL)2.4～2.8 mL，完成后直接固定为侧卧手术体位，控制麻醉平面在T10以下。

1.3 监测指标与不良事件处理 记录药物泵注前(T0)、体位摆放前(T1)、体位摆放成功即刻(T2)、蛛网膜下腔阻滞麻醉注药后1 min(T3)、蛛网膜下腔阻滞麻醉注药后5 min(T4)、蛛网膜下腔阻滞麻醉注药后10 min(T5)、蛛网膜下腔阻滞麻醉注药后20 min(T6)的平均动脉压(MAP)和心率。在麻醉期间，当动脉收缩压高于基础值20%或≥160 mmHg时进行药物干预，茂菲氏滴管静脉输注硝酸甘油1 μg/kg；动脉收缩压下降超过基础值30%或<80 mmHg时茂菲氏滴管静脉输注麻黄碱0.1 mg/kg进行干预。当心率≥100次/min时，视血压情况处理，若血压稳定，则不纠正心动过速；若合并血压升高则茂菲氏滴管静脉输注艾司洛尔0.5 mg/kg；合并血压降低则茂菲氏滴管静脉输注麻黄碱0.1 mg/kg。心率≤50次/min时进行干预，小壶静脉输注阿托品0.01 mg/kg。术后24 h访视，评估病人对麻醉效果的满意度(Likert-5级评分法)，从完全不满意到完全满意，计分0～4分，得分越高表示满意度越高。

2 结 果

2.1 两组不同时间点MAP、心率比较 蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺前，与T0比较，研究组T1时MAP、心率明显降低，T2时MAP降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组T1时MAP降低，T2时心率升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺后，与T2比较，两组T3～T6 MAP、心率都呈下降趋势，但研究组心率在T3时下降不明显(P>0.05)。研究组T1～T4时MAP较对照组明显降低，T2、T4、T5时心率较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组其余各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间点MAP、心率比较(±s)

2.2 两组心血管事件与药物干预情况 研究组高血压发生率明显低于对照组(P<0.05)，其他心血管事件及药物干预两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组心血管事件与药物干预情况 单位：例(%)

2.3 两组芬太尼补救镇痛、呼吸抑制与麻醉满意度情况 研究组需要芬太尼补救镇痛人数明显少于对照组(P<0.05)，病人麻醉满意度高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组芬太尼补救镇痛、呼吸抑制与麻醉满意度情况

3 讨 论

股骨颈骨折椎管内麻醉能引起强烈的应激反应[9]，主要表现为体位摆放期间明显的血压升高、心率加快。老年原发性高血压病人本身的交感神经活动和去甲肾上腺素水平增加，副交感神经活动减少[10]，受疼痛、紧张等应激后血流动力学波动更加剧烈，极易导致高血压危象、心脑血管意外等并发症[11]。为控制体位摆放时的疼痛反应，本研究两组病人均选用镇痛确切且对呼吸无明显影响的FICB进行镇痛，评价右美托咪定对老年原发性高血压病人蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺前后血流动力学的影响。

右美托咪定作为一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抗交感神经的作用，无明显呼吸抑制，产生类似生理性睡眠，言语可唤醒，具有清醒镇静的特点[12]。右美托咪定主要是通过作用于蓝斑核产生抗焦虑、镇静、镇痛的作用，通过激动突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；激动突触后膜α2受体，抑制交感活性，引起血压、心率下降；当与脊髓内α2受体结合产生作用时也可发挥镇静及缓解焦虑作用[13]。已有研究表明，右美托咪定用于全身麻醉中能明显改善术中血流动力学，减轻插管应激反应[14-15]，但将其用于蛛网膜下腔阻滞麻醉体位摆放的研究仍鲜有报道。

临床上常将右美托咪定用于椎管内麻醉起效后，以实现术中镇静、减轻应激反应、稳定血压、预防寒战等作用[16-17]，在此基础上，将右美托咪定应用于麻醉前镇静，选用利于老年病人安全的0.5 μg/kg方案作为负荷剂量[18]，之后以低剂量[0.2 μg/(kg·h)]维持泵注。本研究结果表明，研究组体位摆放时的血压、心率可以控制在较低水平，蛛网膜下腔阻滞麻醉起效后，因为穿刺前基数低，血压、心率的下降亦较为平缓。这一方面得益于右美托咪定的镇静、抗焦虑作用，另一方面右美托咪定能增强FICB的镇痛效果，研究组中需要芬太尼补救镇痛的病人明显少于对照组。伴随着更为平稳的血流动力学，研究组麻醉中发生高血压的人数亦明显减少；同时小剂量的右美托咪定并不会增加低血压、心动过缓等不良事件发生率，这与刘玲等[19]的研究结果是一致的。

以往对于股骨颈骨折体位摆放舒适度评价多关注VAS评分，本研究关注镇痛同时，力求麻醉穿刺前后病人血流动力学平稳，并于术后访视时评价病人对麻醉的满意度，结果显示右美托咪定联合FICB可提高麻醉满意度。

综上所述，原发性高血压股骨颈骨折病人蛛网膜下腔阻滞麻醉前应用FICB同时联合右美托咪定镇静能减少芬太尼补救镇痛的例数，使蛛网膜下腔阻滞麻醉前后血流动力学更平稳，减少高血压发生，提升麻醉满意度。