赵 鹏，郜 静，吕建东，姚玉婷，肖志娟

吞咽困难是急性脑梗死的常见并发症，病人主要表现为不正常的嘴唇闭合、舌的不协调以及吞咽反射的延迟或不触发的吞咽等[1-2]。据报道，吞咽困难可导致肺炎、脱水和营养不良，引起死亡率和发病率增加，还可延长住院时间，增加医疗费用[3]。针刺是根据中医学辨证论治的原则“经脉所过，主治所及”及腧穴的“穴位所在，主治所在”的原理，可远近选穴组方，针刺可以调节自主神经功能和激发与吞咽有关反射的再建立，我国中医学中有关针灸治疗吞咽困难的方法屡有报道[4-6]。尼麦角林是一种有效且选择性α-1A肾上腺素能受体拮抗剂，用于治疗认知、情感和行为障碍已有30多年[7-8]，但尼麦角林应用于急性脑梗死伴吞咽困难的报道较少[9-10]。本研究以急性脑梗死伴吞咽困难病人为研究对象，探讨尼麦角林联合叩刺穴位治疗急性脑梗死伴吞咽困难的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年6月我院收治的105例急性脑梗死伴吞咽困难病人为研究对象。纳入标准：①符合2014年《实用神经病学》中急性脑梗死吞咽困难诊断标准[11]；②无明显意识障碍和语言障碍；③临床资料完整。排除标准：①患有咽喉局部疾病；②严重认知功能障碍；③心、肺功能严重受损；④合并恶性肿瘤；⑤近期接受过血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或左旋多巴治疗；⑥临床资料不全。采用随机数字表法，将105例急性脑梗死伴吞咽困难病人分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，每组35例。3组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，病人自愿参加并签署知情同意书。

表1 3组基线资料比较

1.2 方法 Ⅰ组采取常规治疗，包括常规抗血小板聚集、稳定斑块、活血化瘀治疗，并进行吞咽功能训练；Ⅱ组在Ⅰ组治疗基础上给予尼麦角林(商品名：富路通，海南赞邦制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10980103)，口服，勿咀嚼，每日20 mg，磨粉借助鼻胃管分3次喂食；Ⅲ组在Ⅰ组治疗基础上给予尼麦角林联合叩刺穴位治疗，尼麦角林服用方式同Ⅱ组，叩刺穴位选择：廉泉、阿是(廉泉旁开)、天突、承浆，常规消毒叩刺穴位局部皮肤，取穴方法：廉泉在下颌下缘1寸的凹陷处取穴；阿是无固定的位置，取穴方法为以痛为腧；天突在胸骨柄上窝凹陷正中取穴；承浆在面部颏唇沟的正中凹陷处取穴。以轻中刺为主，皮肤仅现潮红、充血为度，或局部有较明显潮红，但不出血为度，每日或隔日1次，10次为1个疗程。治疗1个疗程后评价吞咽能力。

1.3 观察指标 采用中文版吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)、电视透视吞咽能力检查(Video Fluoroscopy Swallow Study，VFSS)评估吞咽功能。中文版GUSS[12]要求病人按顺序依次进食半固体、液体、固体状态食物，每种状态食物进食时间间隔>5 min，对每种食物的吞咽情况进行评分，评分越低表示吞咽障碍越严重；VFSS[13]采用岛津XHD150B数字胃肠机测定，病人取坐位，吞咽30 mL 60%硫酸钡混悬液，根据吞咽时口腔期与咽喉期吞咽情况以及误吸情况进行评分，评分越高表示吞咽功能越好。

1.4 疗效评定标准 采用洼田氏饮水试验[12]评价治疗效果。病人取坐位，按习惯饮下30 mL温水，根据饮水结果评定。Ⅰ级：可1次喝完，且无噎呛；Ⅱ级：可2次喝完，且无噎呛；Ⅲ级：可1次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：需2次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ级：无法全部喝完。根据治疗前后洼田氏饮水试验结果，评价治疗效果。显效：病人治疗后饮水试验提升1～2级，症状消失，营养状态良好，无并发症；有效：病人治疗后饮水试验提升1级，症状明显改善，营养状态较好；无效：病人治疗后饮水试验未提升甚至下降，症状基本无改善。

2 结 果

2.1 3组治疗前后中文版GUSS评分比较 治疗前，3组中文版GUSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组GUSS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ组中文版GUSS评分高于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅱ组中文版GUSS评分高于Ⅰ组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后中文版GUSS评分比较(±s) 单位：分

2.2 3组治疗前后VFSS评分比较 治疗前，3组VFSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组VFSS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ组VFSS评分高于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅱ组VFSS评分高于Ⅰ组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后VFSS评分比较(±s) 单位：分

2.3 3组临床疗效比较 临床总有效率，Ⅲ组高于Ⅱ组，Ⅱ组高于Ⅰ组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ组高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 3组临床疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

急性脑梗死是引起吞咽困难最常见的原因之一[3]。吞咽困难不仅可能导致致命的吸入性肺炎，而且还会影响病人的生活质量。因此，早期发现吞咽困难，快速诱导康复非常重要。尼麦角林是一种半合成麦角衍生物，用于治疗认知、情感和行为障碍等[14]。尼麦角林的主要作用包括提高儿茶酚胺能(去甲肾上腺素和多巴胺)转换率，通过增加胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放和选择性增强胆碱乙酰转移酶刺激胆碱能神经传递以及促进大脑代谢活动氧和葡萄糖代谢增加、神经保护和抗氧化性能等[15]。目前，针对尼麦角林的研究主要集中在脑梗死后认知功能障碍、老年痴呆、脑卒中后抑郁症以及阿尔茨海默病等[7-8，16]。据报道，吞咽障碍与P物质的全身和气道水平降低之间存在着显著的关联[17]；动物与人体研究表明，P物质的合成受黑质纹状体区多巴胺能系统的调节，多巴胺通过P物质的表达调节背侧纹状体的神经传递[18-19]，由于尼麦角林最近被报道能促进P物质的分泌，故而推断尼麦角林可能通过上调P物质来改善吞咽困难。张敏等[9]指出尼麦角林联合吞咽功能训练可改善脑卒中病人无症状吞咽困难；周凡等[10]认为尼麦角林可提升脑卒中病人的吞咽功能，并证实其机制与上调血清中的P物质有关。

针灸是治疗吞咽困难的有效方式之一，可通过刺激病人颈咽部穴位，发挥通经活络与改善吞咽功能之功效[20]。研究指出，采用针灸的方式治疗吞咽障碍可有效刺激神经末梢，促进生物电的释放，从而提升病人吞咽中枢神经支配能力，促进小韧带与肌肉功能的恢复，有利于促进吞咽的反射弧传导[4-6]。叩刺疗法是指用特制的浅刺针具叩击皮肤，通过疏通经络达到治疗疾病的一种方式，由于叩刺与毫针的针刺有所区别，取穴并非是选取穴位的一点，而是以该处穴位作为基准，通过梅花针头1.32 cm2的面积对皮肤进行刺激，从而增加刺激面积以更大程度地发挥作用。本研究采用叩刺取穴，选择针刺廉泉、阿是(廉泉旁开)、天突以及承浆四处，廉泉属于任脉穴，其中“廉”指廉洁、收廉之意，“泉”即水也，廉泉穴意指任脉气血在此冷缩而降；廉泉穴物质为天突穴传来的湿热水气，至本穴后散热冷缩由天之上部降至天之下部，因如同天部水湿的收廉之处，故而得名“廉泉穴”。廉泉穴已被证实在急慢性咽炎、口舌生疮等疾病的治疗中效果显著。此外，廉泉穴配天突穴可有效缓解舌强不语、舌缓流涎、舌下肿痛以及暴喑等症状；廉泉穴配承浆穴有助于治疗流涎。本研究结果显示，治疗后，3组中文版GUSS评分及VFSS评分均高于治疗前，提示3种治疗方式均有助于改善急性脑梗死病人吞咽功能，其中Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组临床总有效率分别为74.29%、85.71%、94.29%，提示口服尼麦角林以及尼麦角林联合叩刺穴位在改善吞咽功能障碍方面效果更优，尼麦角林联合叩刺穴位的疗效最佳。值得注意的是，治疗期间口服尼麦角林的Ⅱ组、Ⅲ组病人中分别有6例、4例病人出现恶心、呕吐现象，症状较轻微，属于尼麦角林药物不良反应，疗程结束停药后症状消失；Ⅲ组病人在进行针刺治疗时，进针时感到轻微疼痛，其中8例病人针刺局部出现酸、麻、肿、胀等感觉，均在可接受范围，疗程结束后痛感消失。因此，在治疗方式的选择上，应结合病人情况及治疗过程中出现的问题，严格把握好药物及针刺的适应证、禁忌证，为病人选择最佳治疗方案。

综上所述，尼麦角林联合叩刺穴位可有效改善急性脑梗死后吞咽困难病人的吞咽功能。