李旭东，苏志强，黄德城，杨 云，黄有胜，代珊荣

随着人们生活水平的不断提高，心血管疾病已成为临床心内科最常见的一类疾病，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)最为常见，冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞引起心肌缺氧或坏死引起的临床综合征[1]。冠心病患病率和死亡率较高[2]。目前，主张抗血小板治疗预防冠心病血栓事件的发生。小剂量阿司匹林长期应用可有效减少冠心病心血管事件的发生，改善病人长期预后，但可对胃肠道黏膜产生较大损伤[3]。氯吡格雷作为第二代抗血小板聚集药物，其通过与血小板强效致聚剂二磷酸腺苷(ADP)竞争受体，对于合并慢性胃-十二指肠疾病的病人，是一种较好的替代药，但疗效存在较大的个体差异性[4]。相关研究证实，CYP2C19功能缺失基因多态性与氯吡格雷抗血小板疗效个体化差异有关[5]。随着中医药的发展，越来越多的证据显示，活血化瘀中成药对冠心病，尤其是稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)的防治具有重要作用[6]。但活血化瘀中成药联合抗血小板西药治疗稳定型心绞痛的临床疗效如何，CYP2C19基因多态性是否会影响上述治疗效果，目前尚缺少相关研究。本研究通过观察CYP2C19基因多态性与活血化瘀中成药联合抗血小板西药治疗稳定型心绞痛临床疗效的关系，旨在为临床个体化用药提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2017年6月在我院心内科门诊及住院治疗的90例稳定型心绞痛病人作为研究对象。纳入标准：①西医诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会修订的指南(2002年)诊断为稳定型心绞痛[7]，中医诊断符合气虚血瘀证标准，胸痹心痛的相关标准参照1994年国家中医药管理局制定的《胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范》及2002年卫生部医政司颁布的《中药新药临床研究指导原则》[8-9]；②首次服用阿司匹林或氯吡格雷，能够耐受此两种药物，并同时服用他汀类药物、β受体阻滞剂及硝酸酯类等药物；③自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①有经皮冠状动脉介入术(PCI)史；②急性冠脉综合征；③近期有活动性出血、有出血倾向或近期接受大手术；④严重肝肾功能损伤；⑤窦性心动过缓或存在Ⅱ度以上房室传导阻滞；⑥存在阿司匹林或氯吡格雷以及活血化瘀中成药禁忌证；⑦预计生存期<9个月；⑧无法坚持服用中药，不能坚持随访。本研究获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 CYP2C19基因检测 采集所有病人清晨空腹外周静脉血3 mL，用乙二胺四乙酸盐抗凝，-20 ℃保存，用于基因组DNA提取。基因组提取应用北京 Tiangen公司生产的Tiangen基因组提取试剂盒，按照说明书进行血样基因组DNA提取。CYP2C19基因检测使用上海百傲科技有限公司生产的CYP2C19基因检测试剂盒(DNA微阵列芯片法)。

1.2.2 分组及治疗方法 将病人以1∶2比例纳入对照组和研究组。对照组在常规治疗(硝酸盐+β受体阻滞剂+他汀类)及口服阿司匹林肠溶片(北京拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078，每次100 mg，每日1次)治疗基础上，根据辨证分型联合使用活血化瘀中成药，气虚血瘀证给予通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产，国药准字Z19980015，规格：每粒0.26 g)，每次4粒，每天3次；心血瘀阻证给予银杏叶片治疗(贵州信邦制药股份有限公司生产，国药准字Z20028023，规格：每片19.2 mg)，每次1片，每日3次；气滞血瘀证给予冠脉宁片治疗(北京同仁堂民安药业有限公司生产，国药准字Z20053066，规格：每片0.5 g)，每次5片，每天3次。研究组首先进行CYP2C19基因检测，根据检测结果， CYP2C19*2、3纯/杂合子病人(慢代谢组)与对照组治疗方案相同；CYP2C19*1及CYP2C19*1/2、3病人(中快代谢组)在常规治疗基础上口服氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，国药准字J20130083，规格：每片75 mg]抗血小板治疗，首次剂量300 mg，之后每日75 mg，并根据辨证分型联合使用活血化瘀中成药，中成药治疗方案同对照组。3组均持续治疗12个月。

1.3 观察指标 ①院外用药情况：门诊或电话随访了解病人院外用药情况，包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、曲美他嗪、钙离子拮抗剂、他汀类药物等。②血小板聚集抑制率(inhibition of platelet aggregation，IPA)：应用5000型血栓弹力图(美国Haemoscope公司)测量二磷酸腺苷(ADP)诱导的IPA。③主要不良心血管事件(main adverse cardiovascular events，MACE)：随访1年，记录MACE发生情况，包括死亡、心肌梗死、再血管化治疗、脑卒中。④出血不良反应：统计服药期间出血不良反应，包括牙龈/口腔黏膜出血、血尿、消化道出血及脑出血等。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 CYP2C19*2、3纯/杂合子病人共39例(65.00%)，CYP2C19*1及CYP2C19*1/2、3病人共21例(35.00%)。3组性别、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟分布比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 3组院外用药情况比较 3组硝酸酯类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂使用率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中对照组高于中快代谢组、慢代谢组(P<0.05)，但中快代谢组和慢代谢组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而曲美他嗪、钙离子拮抗剂、他汀类药物使用率3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组院外用药情况比较 单位：例(%)

2.3 3组IPA比较 对照组IPA为(50.22±5.13)%，研究组IPA为(53.79±5.59)%，其中中快代谢组为(53.69±5.94)%，慢代谢组为(53.84±5.72)%，对照组、中快代谢组、慢代谢组间IPA比较差异有统计学意义(F=4.087，P=0.020)，中快代谢组和慢代谢组IPA比较差异无统计学意义(t=0.099，P=0.921)。

2.4 3组MACE发生情况比较 3组间死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)，但中快代谢组和慢代谢组心肌梗死、再血管化治疗、脑卒中发生率均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组MACE发生情况比较 单位：例(%)

2.5 3组出血不良反应比较 对照组出现牙龈/口腔黏膜出血2例，血尿2例，出血不良反应发生率为13.33%；研究组出现牙龈/口腔黏膜出血4例(中快代谢组1例，慢代谢组3例)，血尿3例(中快代谢组1例，慢代谢组2例)，中快代谢组和慢代谢组出血不良反应发生率分别为9.52%(2/21)和12.82%(5/39)。3组出血不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.199，P=0.905)。

3 讨 论

为改善冠心病病人预后，降低MACE的发生率，临床上往往进行抗血小板治疗，但仍有部分病人出现缺血事件[10]。阿司匹林属于非甾体类抗炎药，具有较好的抗血小板作用，小剂量阿司匹林是防治心血管疾病的重要药物，但对于既往存在消化性溃疡或幽门螺杆菌感染的病人，容易引起胃肠道刺激症状及胃肠道出血[11]。氯吡格雷作为噻吩并吡啶类衍生物，是一种前体药物，必须经过代谢产生其活性形式才能参与抗血小板作用。口服氯吡格雷后，15%经过肝细胞P450系列酶(CYP2B6、CYP3A、CYP2C19等编码)，经过两步氧化反应转化为有活性的代谢产物[12]，其活性代谢产物具有抑制血小板活化及聚集的生物学作用，可作为阿司匹林的替代药。随着冠心病患病率的逐年增加，氯吡格雷临床应用亦日益增多，但其临床疗效的个体性差异也受到领域内的广泛关注[13]。研究表明，除了病人依从性，冠心病危险因素如肥胖、吸烟、药物之间的相互作用和血小板激活替代途径等因素外，基因变异对氯吡格雷的抗血小板效应和临床疗效有重要影响[14]。目前研究认为，CYP2C19基因多态性与氯吡格雷血药浓度和氯吡格雷的疗效有关[15]。CYP2C19基因是氯吡格雷代谢通路上的关键酶，该酶的活性受CYP2C19基因多态性的影响。根据对氯吡格雷代谢能力差异可分为快代谢、中间代谢、慢代谢3种类型[16]。2010年美国食品药品监督管理局(FDA)建议对服用氯吡格雷病人检测基因型[17]，判定病人药物代谢速率类型，以利于临床正确选择药物并合理调整药物剂量，提高药物使用有效性。

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，其病机在于心脉痹阻，治疗的关键在于活血化瘀。因冠心病有虚实之分、寒热之别，中医药治疗时应遵循辨证论治的原则。活血化瘀中成药的作用机制在于活其血脉(改善心脑血管功能、血液物理化学性状、血小板以及凝血功能、微循环等的生理功能)、化其瘀滞(抑制血小板聚集、抗凝和抗血栓形成等)[6，18]。本研究在常规西药治疗的基础上，对稳定型心绞痛病人联合采用活血化瘀中成药治疗，并根据病人CYP2C19基因型调整西药用药种类，结果显示，在院外用药情况方面，对照组院外口服硝酸酯类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂使用率明显高于中快代谢组、慢代谢组，而中快代谢组与慢代谢组比较差异无统计学意义，这可能是因为对照组中部分病人存在氯吡格雷抵抗，未能产生足效抗血小板作用，因此，需要加服其他药物。3组曲美他嗪、钙离子拮抗剂、他汀类药物使用率比较差异无统计学意义，可能是因为辨证施治采用活血化瘀中成药治疗，增强了阿司匹林及氯吡格雷抗血小板活化、抑制血小板聚集和改善血流变学的作用。此外，研究组IPA明显高于对照组，进一步证实对照组病人中可能因为存在氯吡格雷抵抗，导致抗血小板作用不足，而CYP2C19基因多态性并不影响阿司匹林的临床疗效，因此，不影响临床总疗效。

据报道，4%～30%服用常规剂量氯吡格雷病人在24 h内达不到预期抗血小板作用[19]，可见CYP2C19突变与血小板活性相关性最大，是氯吡格雷抵抗的独立预测因子[20]。Mega等[21]研究表明，在中间代谢型的稳定型心绞痛病人中，若增加氯吡格雷维持剂量达到225 mg，可使血小板反应性达到非携带者所使用的常规剂量水平，且不增加出血风险；但对于慢代谢型的稳定型心绞痛病人，即使将氯吡格雷剂量增至300 mg，也未能达到理想的血小板功能抑制水平，进一步明确了CYP2C19基因多态性在氯吡格雷抗血小板作用中扮演的关键角色。本研究结果显示，中快代谢组、慢代谢组心肌梗死、再血管化治疗、脑卒中发生率均低于对照组，而中快代谢组与慢代谢组比较差异无统计学意义，提示对照组中可能存在CYP2C19*2、3纯/杂合子基因型病人，其体内氯吡格雷活性形式水平降低，血小板抑制能力减弱，MACE以及血栓形成的概率增加，此与Miao等[22]研究结果基本一致。目前，阿司匹林和氯吡格雷仍是指南推荐的主要抗血小板药物，基因指导抗血小板治疗仍是成本效益比较高的选择，以较低的成本获得更高的生命质量[23]。

本研究还存在以下局限性，首先是样本量偏小；其次，随着当前相关研究的深入，尤其是对于冠心病药物作用机制研究方面，对病人治疗后抗血小板效果评价除血小板聚集率这一常用指标外，检测病人P2Y12受体表达情况可能更为精确[24]。最后，本研究纳入的研究对象为稳定型心绞痛病人，对于其他类型的冠心病病人，该种治疗方案临床疗效及其作用机制如何，目前尚不明确。未来需要进一步开展多中心、大样本的相关研究，并采用更为精确的检测方法和更全面的观察指标深入研究，以证实上述结论。

综上所述，经CYP2C19基因型检测后个体化地选择使用氯吡格雷，能够提供较好抗血小板作用，从而降低冠心病病人MACE的发生率，且不增加出血不良反应。