任晓冉，陈鸿芳，陈玉，肖婷，邵佩，窦伟霞，尼春萍*

(1陕西省中医医院护理部，西安 710003;2空军军医大学护理系，西安 710032;3西安市红会医院护理部，西安 710054)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是一种缓慢间断发作的骨科多发疾病，表现为慢性腰痛、下肢放射痛以及肢体活动障碍等症状[1]。循证医学数据显示[2,3]，70%的人一生中均可能发生腰腿痛，且在腰痛疾病中，LDH约占近16%。老年人由于腰椎间盘的退行性病变、骨质疏松等因素，更易导致LDH的发生。老年LDH患者病史长，且大部分患者伴有糖尿病、心脑血管疾病等慢性疾病，症状较为复杂，加之缺乏对疾病康复训练的正确认知，更易产生生理、心理及社会功能受损，进而影响患者的从医态度与行为，削弱疾病管理信心，最终延缓康复进程[4]。2015年，世界卫生组织从功能角度定义了“健康老龄化”，其中提到提升老年人躯体和认知功能、保持心理和精神的良好状态是健康老龄化的核心内涵。自我效能感是指人们利用自身内部资源以实现其制定的行为目标所能达到的自信程度，在一定程度上能够达到控制自身行动与效率的目的。研究表明，自我效能对老年人健康老龄化存在正向的直接作用，可提升老年患者的自我效能感，有助于增强其对于疾病的自我管理行为，选择健康的生活方式[5]。因此，本研究对老年LDH患者的自我效能水平及其影响因素进行调查分析，旨在为该类患者早期针对性的干预提供参考与思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2018年12月期间陕西省中医医院、空军军医大学和西安市红会医院收治的拟进行髓核摘除、植骨融合内固定手术治疗的老年LDH患者231例。纳入标准：(1)符合中华医学会骨科分会制定的《临床诊疗指南·骨科学分册》中腰椎疾病LDH诊断标准；(2)年龄≥60岁；(3)腰腿疼痛持续3个月以上；(4)知情同意，意识清楚，愿意配合调查者。排除标准：(1)存在精神、认知障碍或严重疼痛无法配合调查；(2)合并恶性肿瘤或拒绝参加本次调查。

1.2 方法

在患者入院后第2天，采用面对面调查的方式收集资料。调查者首先向患者讲明此次调查的目的、意义、保密等相关事项，以取得患者信任与配合，向患者发放调查问卷，由患者独立完成填写。对于文化水平较低不能自行完成者，调查者按问卷内容询问患者帮助其完成此次调查，调查结束时，当场回收问卷并进行核查，确保内容的完整有效性。

1.2.1 一般资料 内容包括患者一般人口学与疾病相关资料，如性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、工作性质、家庭平均月收入、医疗费用支付方式以及用药史、腰背部受伤史、疼痛时间、疼痛程度、有无同患其他慢性病等。

1.2.2 慢性疼痛自我效能感量表 由3个分量表组成，即疼痛管理自我效能(self-efficacy for pain management，PSE)、躯体功能自我效能(self-efficacy for physical function，FSE)、症状应对自我效能(self-efficacy for coping with symptoms，CSE)，共包含22个条目[6,7]。各条目采用Likert 5级评分法，分值越高表示患者的自我效能水平越高。3个分量表与总量表的Cronbach′s a系数为0.836～0.951，重测信度系数为0.819～0.904，信效度良好，可用于评估慢性疼痛患者的自我效能水平。

1.2.3 焦虑自评量表 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估患者的焦虑程度以及在治疗过程中的变化。量表共20个条目，各条目采用Likert 4 级评分法。SAS的判断标准为：<50定义为无焦虑；≥50为有焦虑[8]。

1.2.4 患病行为问卷 修订后的问卷[9]包括41个条目、3个维度，分别为：负性情绪(17个条目)、行为反应(13个条目)、患病角色(11个条目)。3个维度内部一致性较好， Cronbach′s a系数分别为0.765、0.685、0.680，各条目评分均采用“是”与“否”2级评定，计分为1与0，总分范围0～41分，得分越高提示异常患病行为越严重。

1.2.5 视觉模拟评分表 该量表是一种简单且直观的测量方法，具有良好的信效度。此量表共10个刻度，可分为5个等级，0表示无疼痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示剧烈疼痛。患者根据自己所感受到的疼痛程度，在此量表上做出标记，以表示其目前的疼痛程度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

231例患者，年龄60～78(63.5±3.5)岁，其中男性168例(72.7%)，女性63例(27.3%)；已婚186例(80.5%)，未婚、离异、丧偶45例(19.5%)；文化程度为小学及以下者119例(51.5%)，中学者77例(33.3%)，高中及以上者35例(15.2%)。

2.2 老年LDH患者慢性疼痛自我效能得分情况

老年LDH患者慢性疼痛自我效能得分为41～74(60.33±8.88)分。在3个维度的条目均分中， 疼痛管理自我效能感维度得分最高，躯体功能自我效能维度得分最低，详见表1。

表1 老年LDH患者的慢性疼痛自我效能得分Table 1 Score of chronic pain self-efficacy subscales (n=231)

2.3 不同特征老年LDH患者慢性疼痛自我效能的单因素分析

将老年LDH患者按一般资料中的性别、婚姻状况、文化程度、居住地等12项指标分别分层，进行单因素分析，结果显示不同性别、婚姻状况、文化程度、居住地、腰背部受伤史、疼痛时间、疼痛程度、有无同患其他慢性病、有无焦虑症状、不同患病程度的老年LDH患者，慢性疼痛自我效能得分差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 老年LDH患者慢性疼痛自我效能的单因素分析Table 2 Univariate analysis of chronic pain self-efficacy in elderly patients with LDH

2.4 老年LDH患者慢性疼痛自我效能的多因素分析

以老年LDH患者慢性疼痛自我效能总分为应变量，将单因素分析结果有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性逐步回归分析(α=0.05，β=0.1)，结果显示，焦虑、患病行为、腰腿疼痛、合并其他慢性病是老年LDH患者慢性疼痛自我效能的危险因素，高文化水平是其保护因素(表3)。

表3 老年LDH患者自我效能的多元线性逐步回归分析Table 3 Multivariate linear stepwise regression analysis for influencing factors of chronic pain self-efficacy in the elderlys with LDH (n=231)

3 讨 论

老年LDH患者通常病史长，多病共存，症状较为复杂，帮助他们树立自我管理疾病的信心尤为重要。本研究发现，老年LDH患者自我效能得分为41～74(60.33±8.88)分，整体处于中等水平，这与郭婷[10]对社区老年慢性疼痛患者的研究结果相似，但高于赵亚楠等[11]对中老年关节炎患者自我效能感的研究结果。分析其原因，可能与其所患疾病自身特点有关，老年LDH患者经常通过物理或手术治疗使疼痛缓解，且无外形的改变，而骨关节炎患者除疼痛外，常伴有骨关节畸形，病情严重者还可致残，导致患者对疾病的治疗和恢复更为悲观，信心也随之减弱。

本研究对患者自我效能各维度进一步分析发现，老年LDH患者躯体功能维度得分最低，疼痛管理维度得分最高，这不同于与国内应用相同量表对癌痛患者的研究结果[12]。分析原因可能为：老年LDH患者多数不愿接受手术治疗，往往选择针灸、按摩等中医保守治疗方法缓解疼痛，在长期应对疼痛的过程中，患者能够学会如何更有效地控制疼痛；此外，LDH常可导致制动或卧床，患者对于自身躯体的控制能力逐渐降低，加之老年人本身活动能力较低，从而大幅削弱了其对躯体活动的控制意愿。

本研究发现，焦虑、患病行为、疼痛程度、共病以及文化程度可对老年LDH患者自我效能水平产生影响。本研究中，近40%和85%的老年LDH患者分别存在焦虑情绪和中等程度以上的患病行为。患病行为是指患有慢性疾病的人群在就医的过程中，为了达到自身的期望与健康状态而产生的对疾病的新的态度与行为[13,14]。持久的患病行为，可导致患者身体、心理及社会功能受损，影响自我效能水平。本研究结果显示，疼痛程度与老年LDH患者的自我效能水平密切相关。调查中近16%的老年LDH患者疼痛时间超过5年，随着LDH患者疼痛时间的延长，疾病给患者带来的疼痛困扰也随之增加，使得患者掌控自身疾病的行为与能力降低，自我效能总分显著降低。本研究结果显示，老年LDH患者自我效能水平随着其疼痛程度的增加而降低，提示多措并举降低其腰、腿等部位的疼痛有利于疾病管理能力与信心的提高。

本研究表明，存在共病的老年LDH患者的自我效能感总分显著降低，合并其他慢性病的数量越多，老年LDH患者健康受损的危险越大，对其自我照顾与管理能力的影响越大，由此可导致患者恢复自身机体健康的信心降低，自我效能水平也相应降低。此外，本研究表明，文化程度亦是老年LDH患者自我效能的影响因素之一，可能原因是文化水平较高的老年LDH患者，其经济收入与社会保障较为完善，可利用的资源更为丰富，对疾病的认知能力相对较高，能够更好地将科学的康复知识应用在自己应对疾病的过程中，积极面对疾病所带来的痛苦与不便。

综上所述，老年LDH患者自我效能整体处于中等水平，临床医务人员应注意评估老年LDH患者自我效能感状况，针对影响其自我效能的焦虑、患病行为、疼痛程度、共病等因素，分层次、分等级采取相应干预措施，有利于激发患者自身潜能，提高应对疾病时的自我效能感，促进疾病康复。