汤雯，罗佳，姜春燕，赵真，孙颖，李虹伟

(首都医科大学附属北京友谊医院老年医学科，北京 100050)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是老年人常见的感染性疾病，且随着年龄的增加，其发病率呈上升趋势。在美国，65～79岁老年人群CAP发病比例为63/1万，>80岁老年人群CAP发病比例则上升至164/1万[1]。在我国，所有CAP住院患者中，>65岁人群占28.7%，26～45岁青壮年占9.2%[2]。CAP是影响老年人预后的主要因素之一，随着年龄增长，CAP患者的死亡率也明显增加。在我国，65～69岁人群肺炎死亡比例为24/10万，而>85岁人群肺炎死亡比例高达864/10万[3]。CAP的预后多与患者年龄、疾病严重程度、病原学及所接受的治疗等因素相关。随着对老年医学认识的逐步加深，人们发现CAP预后也受到患者功能状态的影响[4]。

衰弱是指随着年龄的增长，人体生理系统衰退导致功能储备减少、机体易损性增加、抗应激能力减退，从而导致各种不良预后风险增加，包括失能、功能下降、医疗费用增加、住院和死亡风险增加等[5]。现有研究表明，衰弱状态可影响多种急、慢性疾病的预后[6]。但关于衰弱状态与高龄住院CAP患者临床预后的相关性研究相对较少。本研究中拟通过单中心前瞻性队列研究评估衰弱状态对高龄住院CAP患者临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选取2017年9月至2018年12月于北京友谊医院老年医学科住院的年龄≥80岁的117例CAP患者。纳入标准：年龄≥80岁；符合CAP诊断标准；能配合完善老年综合评估。排除标准：合并急性心肌梗死、急性脑血管病、消化道出血、急性肾功能衰竭；近3个月内有手术史；恶性肿瘤终末期。CAP及重症肺炎的诊断标准均参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中的相应诊断标准[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 评估方法 入院当日对患者进行老年综合评估。(1)一般情况：包括年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)。(2)肺炎严重程度：采用CURB-65评分标准[8]进行评估，共包括5项指标，即意识障碍、尿素氮>7 mmol/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≤60 mmHg及年龄≥65岁，满足1项得1分。(3)功能状态：入院当日应用Katz日常生活活动量表(activities of daily living，ADL)、Lawton工具性日常生活活动量表(instrumental activity of daily living，IADL)评估患者日常生活活动能力。(4)合并疾病：应用Charlson共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)评估老年患者的共病状态。(5)营养状况：入院当日由专业人员采用简易微型营养评价法(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)评定营养状况，问卷内容由BMI、近3个月的体质量下降情况、饮食变化、应激或急性疾病情况、活动能力及神经精神疾病6个问题组成。上述各项总分为14分。12～14分为营养正常，8～11分为有营养不良风险，0～7分为营养不良。(6)衰弱：入院当日由专业人员采用FRAIL量表对患者入院1周前的衰弱状态进行评估。该量表内容包括疲乏、耐力减退、自由活动能力下降、疾病情况、体质量下降5个项目，每项计1分，得分≥3分视为衰弱。

1.2.2 实验室检查 入院即刻抽取肘静脉血检测白细胞(white blood cell,WBC)、血红蛋白(hemo-globin,HGB)、血清白蛋白(albumin,ALB)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、血肌酐(serum creatinine,SCr)水平。

1.3 观察指标

以患者死亡为终点，统计所有患者入院30 d内的全因死亡率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

117例高龄CAP患者中男84例(71.8%)，女33例(28.2%)；年龄80～99(87.5±4.2)岁。

2.2 衰弱状态对患者一般状况及短期预后的影响

根据患者入院前1周是否存在衰弱状态，将患者分为衰弱组与非衰弱组，衰弱患病率为53.8%(63/117)，男性衰弱患病率为45.2%(38/84)，女性衰弱患病为75.8%(25/33);女性患者衰弱患病率明显升高(P=0.003)。衰弱组患者BMI值、MNA-SF评分、ADL评分、IADL评分、ALB、HGB均低于非衰弱组患者(均P<0.001)，而衰弱组患者CCI、营养不良患病率、CURB-65评分、重症肺炎患病率均高于非衰弱组患者(均P<0.001)。衰弱组患者白细胞水平略高于非衰弱组患者(P=0.025)；2组患者年龄、ALT、Cr、TG水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。所有30 d内死亡的患者均为衰弱组患者，差异有统计学意义(P=0.006；表1)。

表1 衰弱组与非衰弱组CAP患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between elderly community-acquired patients with and without frailty

2.3 30 d死亡相关危险因素分析

在117例患者中，6例(5.13%)患者在入院后30 d内死亡。单因素logistic回归分析显示，重症肺炎(OR=20.20，95%CI3.28～124.36；P=0.001)、FRAIL评分(OR=2.28，95%CI1.03～5.06；P=0.042)、CCI(OR=1.38，95%CI1.03～1.84；P=0.030)与30 d死亡具有相关性，而年龄、性别、ADL评分、IADL评分、MNA-SF评分、CURB-65评分与30 d死亡无明显相关性。进一步多因素logistic回归分析显示，重症肺炎是CAP患者30 d死亡的独立危险因素(OR=9.76，95%CI1.03～92.67；P=0.047;表2)。

表2 高龄CAP患者30 d死亡的多因素logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of 30-day mortality in elderly patients with community-acquired pneumonia

2.4 重症肺炎ROC曲线分析

重症肺炎共14例，患病率为11.9%。应用ROC曲线分析老年患者基础状态预测重症肺炎的诊断效能。结果发现，CFS评分(AUC=0.868，95%CI0.787～0.948)预测重症肺炎的诊断效能优于CURB-65评分(AUC=0.775，95%CI0.660～0.890)、CCI(AUC=0.769，95%CI0.630～0.908)、BMI(AUC=0.347，95%CI0.188～0.507)、IADL评分(AUC=0.234，95%CI0.121～0.347)、ADL评分(AUC=0.207，95%CI0.113～0.301)、MNA-SF评分(AUC=0.127，95%CI0.052～0.203)。FRAIL评分预测重症肺炎的最佳截断点为3.5分时，对应的灵敏度和特异度分别为85.7%和70.9%(图1)。

图1 FRAIL评分预测高龄患者发生重症肺炎的ROC曲线Figure 1 ROC curve of FRAIL scores for predicting severe pneumonia in elderly patientsROC: receiver operating characteristic.

3 讨 论

2018年我国发布的《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》建议对于CAP严重程度的评估可采用CURB-65、CRB-65及肺炎严重指数评分标准进行评估；同时，该指南也指出评分系统仍需结合患者年龄、基础疾病等进行综合判断。Torres等[4]对99例≥65岁的CAP患者进行的前瞻性随访研究发现，其30 d死亡率、18个月死亡率分别为6%和24%，而入院时的Barthel指数评分是30 d死亡及18个月死亡的保护性因素。由此认为患者的基础功能状态可能影响CAP的短期预后。

在本研究中，高龄住院CAP患者中衰弱患病率为53.8%，其中女性患者衰弱患病率更是高达75.8%；且衰弱患者功能状态及营养状态均明显下降(P<0.001)，CAP严重程度更重(P<0.001)，30 d死亡率更高(P=0.006)。尽管衰弱状态并不是高龄CAP患者30 d死亡的独立危险因素，但FRAIL评分可有效预测重症肺炎的发生，而重症肺炎的存在与高龄CAP患者30 d死亡独立相关。因此，认为衰弱状态可间接影响高龄CAP患者的短期预后。在高龄人群中早期筛查衰弱状态、予以积极的功能锻炼及营养支持、提前注射流感疫苗及肺炎疫苗，有利于预防CAP的发生，并降低CAP严重程度，从而进一步降低医疗费用、改善患者预后。

最新的一项多中心大样本前瞻性研究发现，CFS评分是≥80岁患者入住ICU后30 d死亡的预测因素之一，其他因素还包括年龄、入住ICU诊断、序贯性器官衰竭评估评分[9]。此研究认为，衰弱评估可有效预测高龄重症患者的短期预后。本研究结果尚未能证实衰弱评估对于高龄CAP患者的预后评估效能，可能与样本量相对较小、30 d死亡例数偏少有关；同时还需考虑到不同评估量表的预测效能。Pereira等[10]比较了衰弱指数与衰弱表型两种不同衰弱评估量表对于巴西社区老年人群死亡的预测效能，结果发现衰弱表型对于巴西老年人群的死亡预测效能更佳。今后将开展多中心研究，评估不同衰弱评估量表在我国老年人群中的预测效能，或建立更适合于我国老年人群的衰弱评估量表。

营养不良是老年CAP患者发生重症肺炎的独立影响因素，营养状态评分对于重症肺炎的发生有一定预测价值[11]。但在这项研究中，对于患者的基础状态评估仅包括了年龄及营养不良等，并未考虑日常生活能力、衰弱状态、CCI等影响疾病预后的因素。本研究纳入了更多与患者基础状态相关的变量，结果发现，衰弱评分较之营养状态对于重症肺炎的预测效能更佳。

本研究着重于分析衰弱状态对高龄CAP患者短期预后的影响，由于随访时间有限，未能评估衰弱状态与高龄CAP患者长期预后的相关性。一项前瞻性调查通过对老年CAP住院患者出院后进行长达1年的随访发现，男性、严重营养不良(上臂围≤21 cm)、衰弱状态(CFS评分≥5分)、再次因CAP入院是老年患者1年内死亡的独立预测因素[12]。金成等[13]研究结果显示，在中位随访112 d后，应用COX回归分析发现CFS评分是CAP患者全因死亡以及发生非常规就诊的独立风险预测因子。由此可见，衰弱状态不仅可影响老年CAP患者的短期预后，可能对其长期预后影响更大。

本研究为单中心研究，研究人群固定，样本量有限，且随访时间较短，可能对结果造成一定偏倚。在今后的研究中，将通过多中心、大样本、长期随访研究进一步评估衰弱状态对高龄CAP患者长期预后的影响，并比较不同的衰弱评估工具对高龄CAP住院患者的预测效能。