王晓楠，王丽，范坤，屈航英，张佳，任延平，王健生*

(1西安交通大学医学部护理学系，西安 710061；2长安大学校医院外科，西安 710054；西安交通大学第一附属医院：3胸外科，4老年病科，西安 710061)

脑卒中的发病率和死亡率在全球范围内均较高[1]。《中国心血管病报告2018》及《中国脑卒中防治报告2018》的数据显示[2,3]，截至2017年，我国农村脑卒中患者的死亡率远高于城市地区，脑卒中已成为我国农村居民的首位死因[4]。随着医学模式的转变以及“健康相关生命质量(health related quality of life，HRQoL)”概念的提出，多维度的测量方法在患者人群中的应用日益增多。欧洲五维健康量表(The EuroQol Group′s 5-domain，EQ-5D)作为评估HRQoL的一种方法，因其具有使用方便、简明易懂且信效度较高的优点，已在国内外普通人群及慢性病人群中得到广泛应用[5,6]。国内学者应用此量表对我国慢性病患者的调查结果显示，我国西部地区慢性病患者的生活质量明显低于其他地区[7,8]，而目前针对农村脑卒中等单病种的研究相对缺乏。本研究中采用EQ-5D量表对我国西部农村地区脑卒中患者的HRQoL进行测量，分析其影响因素，以期为改善西部农村地区脑卒中患者的生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以陕西省韩城市以及宁夏回族自治区平罗县为研究地点，采用分层抽样方法，在韩城地区的2个街道办事处分别随机抽取1个社区及1个行政村，再分别从该市及平罗的乡镇中按距离的远、中、近随机抽取3个乡镇，分别从中随机抽取2个行政村，最终确定1个社区及13个行政村，对其中的脑卒中患者进行测量调查。受访者纳入标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中临床诊断标准，且经头颅CT或MRI等影像学手段检查并证实；(2)本地常住居民，且具有本市户籍的农村居民；(3)年龄>18周岁；(4)提供知情同意书，自愿参加本研究。受访者排除标准：(1)患有严重精神障碍和终末期疾病的患者；(2)耳聋；(3)本人或监护人无法配合此次调查者。

1.2 研究方法

2018年11月至2019年1月期间在韩城市人民医院牵头的下乡义诊活动中，对所有前来参加义诊的脑卒中患者进行现场问卷调查，并在村医的带领下对所有已知的脑卒中患者进行入户调查。2019年1～3月期间，在平罗县人民医院的支持下，在“健康讲座日”活动中对3个乡镇的脑卒中患者进行一对一的现场及入户调查。调查问卷内容包括以下内容。(1)一般资料调查表。包括性别、年龄、居住地及婚姻状态等。(2)EQ-5D-3L量表(注册ID：30508)。该量表由健康描述系统和视觉模拟标尺法(EQ visual analogue scale,EQ-VAS)两部分组成。其中健康描述系统包括5个维度：行动能力、自我照护能力、日常活动能力、疼痛/不舒服及焦虑/抑郁。每个维度分为3个水平，即没有困难、有些困难和极度困难。EQ-VAS是标有0～100分的垂直视觉刻度尺，0分代表受访者认为自身健康状态最差，100分代表健康状态最佳。该量表在脑卒中人群中反应性明显高于EQ-5D-5L[9]，且信效度较高[8]。最后采用基于中国的健康效用值积分体系换算受访者的健康效用值，即EQ-5D指数=1-常数项-各维度不同水平相应的标准系数[10]，范围为-0.149～1.000。

1.3 质量控制

在调查前期对所有调查员均进行培训并考核，调查期间对问卷填写进行现场指导并现场审查和回收问卷。前期预实验结果显示，所有问卷的Cronbach系数α=0.83，具有较好的信度。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.0软件对收集到的数据进行双人录入，使用SPSS 25.0软件进行χ2检验，使用Stata 15.1软件进行Tobit回归模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 我国西部农村地区脑卒中患者的一般资料

本次研究共发放问卷362份，回收有效问卷349份(96.4%)。受访的脑卒中幸存者中男性212人(60.7%)，女性137人(39.3%)，年龄范围30～89岁，平均年龄(67.48±10.21)岁，234例(67.0%)脑卒中患者合并高血压，有33.4%脑卒中患者合并有多种疾病。受访者的人口学特征见表1。

表1 受访者的人口学特征Table 1 Demographic characteristics of the subjects [n(%)]

2.2 西部农村地区脑卒中患者的HRQoL

分析结果显示，受访的脑卒中患者的健康效用值为(0.645±0.310)；在EQ-5D的5个维度中，日常活动困难者占比最高(63.3%)，其次为疼痛/不适(48.7%)，焦虑/抑郁(46.7%)，自我照护(40.1%)和行动能力(34.7%)。不同性别在行动能力方面的差异有统计学意义(χ2=7.354，P=0.015)，不同的脑卒中类型在5个维度上的差异均有统计学意义(P<0.05)。EQ-5D-VAS评分为(62.47±18.85)，且主要分布在70分左右，见图1。

图1 EQ-5D-VAS评分密度分布Figure 1 Density estimate of EQ-5D-VAS

2.3 西部农村地区脑卒中患者HRQoL影响因素分析

2.3.1 单因素分析 结果显示，年龄、主要照护者、职业、家庭月均收入及脑卒中类型等为西部农村脑卒中患者健康效用值的影响因素(P<0.05；表2)。

表2 农村脑卒中患者HRQoL单因素分析Table 2 Univariate analysis of the HRQoL in rural patients with stroke

2.3.2 Tobit回归模型分析 因Tobit回归模型要求满足正态性和方差齐性的要求，因此将性别、年龄、主要照护者、文化程度、体质量指数(body mass index, BMI)、医疗付费方式及脑卒中类型纳入模型的自变量中进行分析；结果显示，与年龄、职业和脑卒中类型相关的EQ-5D评分差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3 西部农村脑卒中患者HRQoL的Tobit回归模型分析Table 3 Tobit model analysis of the HRQoL in rural patients with stroke

3 讨 论

我国西部地区农村脑卒中患者EQ-5D 5个维度中“日常活动能力”自评有困难的占比最高，这与西部普通人群[11]及慢性病总人群[12]在“疼痛/不舒服”维度占比最高的结果存在一定差异，可能与脑卒中具有较高的致残率有关。我国西部农村地区脑卒中患者健康效用平均值为(0.64±0.31)，低于西部慢性病患者的(0.75±0.28)[12]，与北京慢性病患者的(0.91±0.15)[8]相比，有较大差距，这可能是由于我国西部农村地区经济较为落后，农村地区医疗卫生条件相对较差以及饮食习惯(如高盐、高脂)较难改变等因素有关，导致西部农村地区脑卒中患者的HRQoL下降。

本研究结果显示，脑卒中类型是影响患者HRQoL的关键因素，这与夏慧玲等[13]的研究结果相一致。这可能是由于缺血性脑卒中相较出血性脑卒中的发生率高，而伤残调整寿命年较长[2]，并且农村地区的溶栓治疗率极低[14]，伤残率较高，患者长期因自身身体活动受限，无法很好地适应社会生活，无法较好地发挥自身现存的能力，进而产生较强的疼痛/不适感受及焦虑/抑郁情绪。张旭等[15]研究证实，脑卒中患者的失能程度与心理健康状况密切相关，可对患者的生活质量产生极大的影响。因此，在农村地区应加强对脑卒中的筛查工作，尤其是对脑梗死的筛查，积极开展“脑卒中救治适宜技术普及”行动(包括溶栓、取栓等)，将脑卒中的防治新技术推广到农村。

既往研究认为，年龄、职业、主要照护者及家庭月均收入可显著影响农村慢性病患者的HRQoL[8,12]，这与本研究结果一致。本研究未发现文化程度和医保参保类型对HRQoL具有显著意义的影响，这与周忠良等[11]的研究中显示差异有统计学意义的结果不一致，可能与近年来国家在基层医院开展科普宣传、大力推行健康教育工作以及实施城乡居民基本医疗保险制度有关。本研究调查发现，我国西部农村地区脑卒中患者的文化程度普遍较低，小学毕业及教育水平更低的患者比例为50.1%，而其HRQoL与文化程度较高的患者相比差异无统计学意义，这可能与国家在全国范围内开展“30岁以上人群知血压”行动，使农民群众受益有关。此外，城乡居民基本医疗保险使得农村居民可以更好地享受城市或省会城市的医疗资源[16]。

本研究存在一定的局限性，即调查中心数量较少，对西部农村脑卒中患者的调查样本量较小。下一步计划在全国各地区选取研究地点，收集更具代表性的农村脑卒中患者的资料。本研究得出以下结论：我国西部农村地区脑卒中患者的生活质量较差；影响西部地区农村脑卒中患者HRQoL的因素有年龄、职业、主要照护者、家庭月均收入以及脑卒中类型等因素。建议相关部门加强对脑卒中患者的筛查工作，重视对中老年人的体检工作，继续推进脑卒中健康教育工作，进一步调查城乡居民基本医疗保险制度的惠民程度，提高对患者心理健康状况的重视程度，以提高农村脑卒中患者的HRQoL。