邵伟华，高丽霞，王素星，吕彩霞，姚丽霞，李绍冰

(河北省人民医院老年病二科，石家庄 050051)

肌少症是指与增龄相关的进行性全身肌量减少和(或)肌强度下降或肌肉生理功能减退[1]。随着年龄的增长，肌肉质量丢失和力量下降速度增快，使得老年人发生跌倒的风险增大，导致其日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)下降，死亡风险明显增加[2]。维生素D的受体存在于全身多个器官，皮肤和肌肉也是维生素D的重要靶器官[3]。维生素D缺乏患者多伴有肌肉衰弱[4]。但维生素D作用于骨骼肌的机制暂不清楚[5]。阻抗训练是肌肉克服外来阻力进行的主动运动。对于缺乏锻炼的老年人，经过短时间的阻抗训练，其蛋白合成率和神经肌肉适应性反应能达到与年轻人相似的水平[6]。目前，国内对于肌少症防治的临床研究较少。笔者旨在观察维生素D联合阻抗训练对老年肌少症患者的骨骼肌质量、ADL及血清单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)、白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年5月河北省人民医院老年病二科收治的112例老年肌少症合并维生素D缺乏患者，根据随机数表法分为对照组(T1组，30例)、阻抗训练组(T2组，41例)及阻抗训练 + 维生素D组(T3组，41例)。所有入选者均签署知情同意书，且本研究经河北省人民医院伦理委员会审查通过。纳入标准：年龄≥60岁；符合亚洲肌少症工作组2015年制定的《肌少症亚洲诊断共识》[1]中肌少症的诊断标准；符合血清25羟维生素D3[25 hydroxy vitamin D3,25(OH)D3]≤30 μg/L的维生素D缺乏标准[7]；合并慢性疾病且处于稳定期者。排除标准：因神经或骨骼系统疾病不能配合完成研究者；慢性心、肺功能不全者，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、纽约心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级；恶性肿瘤者；外周动脉缺血者；急慢性感染疾病者；近3个月内服用含维生素D制剂药物者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 3组患者均由同一名医师进行常规肌少症健康宣教，每4周宣教1次。T2组在健康宣教基础上进行阻抗训练，训练项目包括坐姿抗阻伸膝、坐姿抗阻屈膝、推胸、推肩、腰背肌训练等，每周训练2次，每次30 min。T3组在T2组干预基础上口服维生素D，即骨化三醇(P.Scherer GmbH & Co.KG，国药准字J20100056)，每次0.25 μg，2次/d，连续服用24周。分别于试验开始后第4、8、16、20周由专人进行电话随访，随访内容包括服药情况、阻抗训练情况以及是否出现不良反应。

1.2.2 一般资料收集 所有受试者于就诊当日测量身高、体质量，并计算体质量指数(body mass index，BMI)；通过二维超声测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)等心、肺功能指标。

1.2.3 观察指标 (1)所有受试者分别于干预前及干预24周后取空腹肘静脉血，利用罗氏全自动电化学发光免疫分析系统Cobas e601测定肾功能指标及血清25(OH)D3。采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清MCP-1、IL-1β、CRP水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。(2)分别于干预前及干预24周后利用生物电阻抗技术(医院营养科，韩国Inbody 720人体成分分析仪)测定四肢骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index，SMI)。(3)分别于干预前及干预24周后采用Barthel指数量表(Barthel index，BI)评估ADL，总分100分，61～99分为生活轻度依赖，41～60分为生活中度依赖，≤40分为生活重度依赖。(4)分别于干预前及干预24周后测定握力，嘱患者站立或端坐在椅子上，上臂伸直稍外展但<30°，利用电子握力计(北京中西远大科技有限公司，型号M276328)测定抓握力量，左、右手分别测2次，取最大值。(5)分别于干预前及干预24周后测定步速，用胶带在地面标注4 m的直线距离，嘱受试者借助拐杖等工具(尽量不用)用平常步速完成4 m行走，重复测定3次，取测定时间最小值；当步速≤0.8 m/s时诊断为步速减低。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者年龄、性别、LVEF、SaO2、BMI及并发症比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组肌少症合并维生素D缺乏患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data among three groups of elderly patients with sarcopenia complicated with vitamin D deficiency

2.2 3组患者干预前后血清25(OH)D3、MCP-1、IL-1β及CRP水平变化情况比较

干预24周后，T2、T3组MCP-1、IL-1β、CRP均较干预前降低，血清25(OH)D3均较干预前升高(均P<0.05)；T1组干预24周后的上述指标与干预前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；进一步两两比较，T3组干预24周后的上述指标变化幅度较T2、T1组更大，差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表2。

表2 3组干预前后血清25(OH)D3、MCP-1、IL-1β及CRP水平变化情况比较Table 2 Comparison of changes in BMI, serum 25(OH)D3, MCP-1, IL-1β, CRP before and after intervention among three groups

2.3 3组患者干预前后SMI、握力、步速及ADL变化情况比较

干预24周后，T2、T3组SMI、握力、步速、ADL均较干预前升高(均P<0.05)；T1组干预24周后的上述指标与干预前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；进一步两两比较，T3组干预24周后的上述指标变化幅度较T2、T1组更大，差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表3。

表3 3组患者干预前后SMI、握力、步速及ADL变化情况比较Table 3 Comparison of changes in SMI, grip strength, pace, and ADL before and after intervention among three groups

2.4 Pearson相关分析

血清25(OH)D3与SMI、ADL呈正相关(r=0.537、0.439，均P<0.05)，与MCP-1、IL-1β、CRP呈负相关(r=-0.544、-0.618、-0.496，均P<0.05)。

3 讨 论

肌少症在80岁以上人群中的发病率为11%～50%[1]。肌少症可使老年人活动和生活自理能力下降，导致跌倒和骨折的发生风险增加，同时还可引起尿失禁、吞咽功能障碍、呼吸衰竭等疾病[8,9]。抗阻训练可有效延缓骨骼肌的衰减，促进肌肉蛋白质的合成，是目前延缓和减轻老年人肌肉萎缩的重要手段[10]。有报道称，肌少症患者多合并维生素D缺乏[11,12]。但补充维生素D对肌少症患者的治疗效果及其具体作用机制目前尚无定论，且联合阻抗训练进行治疗的临床研究更少[5]。本研究结果显示，25(OH)D3与SMI、ADL呈正相关(P<0.05)，表明机体内维生素D水平与骨骼肌质量、ADL相关，这与肌少症患者易合并维生素D缺乏的研究结论相同；25(OH)D3与MCP-1、IL-1β、CRP呈负相关(P<0.05)，表明维生素D水平与肌少症患者体内炎症反应有关。炎症可能是肌少症的发病机制之一，这为肌少症患者补充维生素D提供了依据。本研究中，T2、T3组干预24周后SMI、握力、步速、ADL评分较干预前改善明显(P<0.05)，且明显优于T1组(P<0.05)；T3组干预24周后上述指标改善较T1、T2组更明显(P<0.05)，且在随访期间未见不良反应。以上结果说明，阻抗训练联合补充维生素D可增加老年肌少症患者的肌肉质量，增加患者握力，提升步速，对肌少症患者的ADL有一定的改善作用，安全性好，疗效优于单纯健康宣教及阻抗训练。

肌少症的发病机制可能与肌肉功能减退、蛋白质合成降低、激素水平变化及慢性炎症反应等有关[10]。MCP-1是一种重要的炎症因子，能在巨噬细胞集落刺激因子的作用下使单核细胞产生破骨细胞，进而促进骨吸收和炎症反应[13]；另外，MCP-1通过募集单核细胞、T细胞、嗜碱性粒细胞等到达炎症部位，参与炎症反应的发生与发展[14]。IL-1β和CRP均为炎症反应常见的炎症因子。本研究结果显示，T2、T3组干预后24周的MCP-1、IL-1β、CRP较干预前下降明显(P<0.05)，且T3组上述指标下降幅度较T2组更大(P<0.05)。由此可见，补充维生素D联合阻抗训练能降低老年肌少症患者体内MCP-1、IL-1β、CRP炎症因子水平，抑制机体炎症反应。

综上所述，维生素D联合阻抗训练能够增加老年肌少症患者的肌肉质量，提升其ADL。两者联合治疗的效果较单一阻抗训练效果更好，其作用机制可能与维生素D能降低老年肌少症患者体内MCP-1、IL-1β、CRP炎症因子水平有关。本研究例数较少，结果可能存在偏倚，今后仍需增加样本量进一步证实本研究结论的可靠性。另外，本研究方法治疗肌少症的机制可能涉及其他方面，需后续进行更深入的分子水平研究来阐明其具体机制。