滕达 张蕊 田嘉伟 董蓓蓓 辛辉

[摘要] 目的 探讨系统性红斑狼疮（SLE）并发严重冠状动脉病变病人的诊疗策略。方法 回顾性分析1例青年男性SLE病人的临床资料，并重点复习近5年来国内外相关文献。结果 结合病人临床表现、体格检查及辅助检查，诊断SLE并发冠状动脉重度弥漫性病变，考虑介入手术难度极大、风险极高，暂给予抗血小板、调脂、扩张血管等药物保守治疗，病人症状好转出院。结论 SLE并发冠状动脉弥漫性病变病人血管脆性大，介入手术中冠状动脉破裂风险极高，故保守治疗可行。

[关键词] 红斑狼疮，系统性;冠心病;病例报告

[中图分类号] R541.4;R593.241  [文献标志码] B  [文章编号] 2096-5532（2020）05-0608-02

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.152 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the diagnosis and treatment strategy for patients with systemic lupus erythematosus （SLE） complicated by severe coronary artery disease.  Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of a young male SLE patient， and a literature review was performed for related articles in China and foreign countries in the past 5 years.  Results Based on the patients clinical manifestations， physical examination， and auxiliary examination， the patient was diagnosed with SLE complicated by severe diffuse coronary artery disease. Due to great difficulties and high risks of surgery， the patient was given conservative treatment including antiplatelet therapy， lipid regulation， and vasodilation， and the patient was discharged after the symptoms were improved.  Conclusion Since patients with SLE complicated by diffuse coronary artery di-sease have highly fragile blood vessels， there may be a high risk of coronary artery rupture during interventional surgery. Conservative treatment is a feasible option.

[KEY WORDS] lupus erythematosus， systemic; coronary disease; case reports

系統性红斑狼疮（SLE）是一种多器官、多系统损害的慢性自身免疫性疾病，多发于女性，男性SLE相对少见。SLE病人的冠状动脉病变通常以粥样硬化狭窄为主，且以单支病变常见，三支病变很少见。本文报告我院诊治的男性SLE并冠状动脉三支病变及侧支循环形成病人1例，并重点复习近5年的相关文献，以提高对该病的认识。

1 病例报告

病人，男，27岁，因“乏力5年，活动后胸闷2月”于2019年3月6日入院。病人5年前无明显诱因出现乏力，以双下肢为著，伴有右膝关节肿胀，伴口干、眼干，伴低热，体温最高达37.8 ℃，就诊于当地医院。体格检查未见明显异常。血常规检查：白细胞计数6.83×109L，中性粒细胞计数5.17×109/L，血红蛋白128 g/L，血小板计数155×109/L。肝肾功能检查未见明显异常。尿液分析：尿胆原（+），尿蛋白（+），尿蛋白定量0.09 g/24 h;粪便常规未见明显异常。抗核抗体阳性滴度1∶1 000;抗可溶性抗原酶谱：抗核小体抗体（），抗SSB抗体（），抗SSA抗体（），抗Ds-DNA抗体（+），抗Ro52抗体（）。补体C3 0.73 g/L;C反应蛋白（CRP）23.21 mg/L;血红细胞沉降率3.9 mm/1 h。诊断为SLE。给予甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/d静滴，辅以羟氯喹调节免疫等综合治疗，病人乏力及口干、眼干、关节痛等症状明显缓解，糖皮质激素逐渐减量至甲泼尼龙4 mg/d口服长期维持治疗。2月前病人出现活动后胸闷，伴心前区压迫感，无发热，无心慌等不适，于2019年3月6日入住我院治疗。既往史：无高血压、冠心病病史，个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体：体温38 ℃，脉搏85 min-1，呼吸21 min-1，血压14.2/6.0 kPa;未见面部蝶形红斑，无口腔溃疡，心、肺、腹查体未见明显异常，双下肢略水肿。血常规检查：白细胞计数 6.0×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板107×109/L;CRP 10.63 mg/L;血红细胞沉降率17 mm/1 h;血脂分析示：胆固醇5.32 mmol/L，三酰甘油0.55 mmol/L，低密度脂蛋白3.25 mmol/L，高密度脂蛋白1.39 mmol/L;肝肾功能、电解质、心肌酶等无异常。免疫指标：抗核抗体（），抗ds-DNA（-），ANCA（-），抗Sm抗体（+）、抗Ro-52抗体（）。心电图示多导联ST-T改变。心脏超声提示左心房、左心室大，二尖瓣及三尖瓣反流（轻度），左心室射血分数（LVEF）36%。腹部及盆腔CT未见异常。心脏CT冠状动脉三维成像（CTA）：左主干-左前降支近段-左回旋支起始部非钙化斑块并管腔重度狭窄，建议进一步行心脏冠状动脉数字减影造影（DSA）检查。DSA检查：左主干狭窄99%，三分岔病变;前降支狭窄99%，TIMI血流1级;回旋支狭窄99%，TIMI血流1级;右冠状动脉近段狭窄50%，TIMI血流3级;右冠状动脉至前降支及回旋支侧支循环形成（图1）。经多科会诊，结合病人临床表现及辅助检查，根据EULAR/ACR分类标准，明确诊断SLE。病人SLE活动度评分<10分，考虑为狼疮非活动期。病人既往无高血压、冠心病病史，现冠状动脉弥漫性病变、重度狭窄，考虑血管损伤为SLE所致。暂不考虑行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），建议内科保守治疗。给予强心、利尿、抗血小板、抗凝、营养心肌、降脂等综合治疗后，病人胸闷较前缓解，水肿减轻，1周后好转出院。

2 讨  论

SLE临床表现和器官受累有广泛的异质性[1]。冠状动脉炎的具体发生机制尚不清楚，但已有研究证实血管炎症反应的启动环节是内皮细胞的激活。80%的SLE病人都存在抗内皮细胞抗体，免疫复合物在疾病发生过程中扮演重要角色。免疫复合物如抗血管内皮细胞抗体在血液中循环并沉积在血管壁中，会激活内皮细胞，启动补体系统，刺激血液单核细胞聚集，发生炎症反应，并最终对血管内皮细胞造成损伤，导致血管破坏及器官受累。同时，还有一些抗体如抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等也能作为循环免疫复合物沉积在血管壁，造成血管壁的破坏。越来越多的证据表明，SLE疾病本身就是病人并发急性冠状动脉综合征（ACS）的独立危险因素。有前瞻性队列研究表明，即使校正了研究对象的Framingham风险的基线水平，SLE病人仍有7.5～17.0倍的冠心病风险[2]。虽然有大量研究表明传统危险因素（年龄、高血压等）可增加SLE病人并发ACS的风险，但这些传统的危险因素并不能完全解释SLE额外增加的ACS风险，现已有越来越多的研究着手于一些非传统危险因素，如血清骨蛋白原（OPG）[3]等。

糖皮质激素是SLE病人的主要治疗手段之一。SLE病人体内持续较高水平的糖皮质激素，可使单核细胞和巨噬细胞募集和入侵至血管内膜下，破坏血管壁的正常结构和功能，使血管内血流动力学参数發生改变，增加SLE并发血管粥样硬化的风险。另外，病人在治疗过程中长期应用糖皮质激素，必然会引起脂质代谢紊乱，诱发早期动脉硬化，而且SLE病人本身就较易出现脂质代谢紊乱。SLE病人通常有较高的极低密度脂蛋白水平，而低密度脂蛋白及高密度脂蛋白水平正常或降低，人体内三酰甘油主要存在于极低密度脂蛋白中，这也提示疾病本身就是增加狼疮病人并发脂代谢紊乱的危险因素。

血运重建治疗是冠心病病人最有效的治疗方法，但此例病人经我院多学科讨论之后，考虑病人存在全身多系统受累，血管基础状态差、脆性大，手术中冠状动脉破裂风险高，且术后需联合用药，建议暂行药物保守治疗。关于SLE介入治疗的相关报道较少。有最新研究结果显示，与非SLE病人相比，SLE病人非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的PCI率较高，但在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时，SLE与非SLE病人的PCI、冠状动脉旁路移植（CABG）和溶栓率相似[4]。SLE病人因严重冠状动脉病变而接受CABG的报道相对比较罕见，因这类病人病情较重且存在多系统病变，治疗过程中均不同程度地接受糖皮质激素及免疫抑制剂，术中及术后出现感染、出血及其他并发症的风险极高，且当病人存在肾功能不全时往往不能耐受体外循环，故应用CABG相对少见。

在实际临床工作中，不仅要重视对SLE疾病本身的治疗，还要加强对病人动脉粥样硬化危险因素的控制，防治疾病带来的远期并发症，特别是心血管事件，这对病人长期生活质量的提高尤为重要。

[参考文献]

[1] FAVA A， PETRI M. Systemic lupus erythematosus： diagnosis and clinical management[J]. J Autoimmun， 2019，96：1-13.

[2] AL HUSAIN A， BRUCE I N. Risk factors for coronary heart disease in connective tissue diseases[J]. Ther Adv Musculoskelet Dis， 2010，2（3）：145-153.

[3] KIANI A N， AUKRUST P， UELAND T， et al. Serum osteoprotegrin （OPG） in subclinical atherosclerosis in systemic lupus erythematosus[J]. Lupus， 2017，26（8）：865-870.

[4] ANDO T， ADEGBALA O， AKINTOYE E， et al. Acute myocardial infarction outcomes in systemic lupus erythematosus （from the nationwide inpatient sample）[J]. The American Journal of Cardiology， 2019，123（2）：227-232.

（本文编辑 马伟平）