郭锦辉 邱法波

[摘要] 目的 比较机器人手术系统与腹腔镜腹膜后良性肿瘤切除术的临床效果。方法 对2015年3月—2019年3月在我院接受机器人和腹腔镜腹膜后良性肿瘤切除病人临床资料进行回顾性调查。比较两组病人术中、术后情况以及并发症发生情况。结果 机器人组和腹腔镜组病人的年龄、性别、麻醉风险评分、体质量指数、肿瘤直径、肿瘤位置等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与腹腔镜组比较，机器人组手术时间长，住院时间短，术中出血量少，住院费用高，差异均有显著性（Z=-7.561～-2.588，P<0.05）。两组并发症、开腹率、术中输血率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 机器人手术治疗腹膜后肿瘤安全可行，病人术后恢复较传统腹腔镜手术快。

[关键词] 腹膜后肿瘤;机器人手术;腹腔镜;治疗结果

[中图分类号] R735.5  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）05-0558-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.120 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To compare the clinical efficacy of robotic and laparoscopic benign retroperitoneal tumor resection. Methods A retrospective study was conducted on the clinical data of patients who underwent robotic or laparoscopic benign retroperitoneal tumor resection from March 2015 to March 2019. The two groups were compared in terms of intraoperative and posto-perative conditions and complications.  Results There were no significant differences in age， sex， American Society of Anesthe-siologists score， body mass index， tumor diameter， and tumor size between the patients in the two groups （P>0.05）. Compared with the laparoscopic group， the robotic group had a significantly longer operation time， a significantly shorter hospitalization time， significantly less intraoperative blood loss， and significantly higher hospitalization costs （Z=-7.561 to -2.588，P<0.05）. There were no significant differences in complications， laparotomy rate， and intraoperative blood transfusion rate between the two groups （P>0.05）.  Conclusion Robotic surgery is a safe and feasible treatment option for retroperitoneal tumors. It has an advantage in postoperative recovery over the traditional laparoscopic surgery.

[KEY WORDS] retroperitoneal neoplasms; robotic surgical procedures; laparoscopes; treatment outcome

腹膜后腫瘤主要起源于腹膜后脂肪、肌肉、神经、淋巴、结缔组织等[1]，手术是该病治愈的唯一方式[2-5]。腹膜后是一个特殊的解剖位置，腹膜后肿瘤早期生长缓慢通常没有症状，一般是在查体时偶然发现，所以腹膜后肿瘤诊断时往往体积巨大，常伴有器官或血管侵犯，这一特点限制了微创技术在腹膜后领域的发展[6-9]。腹膜后狭窄的手术空间导致了腹腔镜切除肿瘤过程中视觉和运动范围受限，而开腹手术则需要大切口来暴露肿瘤，给病人造成了不必要的创伤[10-12]。虽然机器人技术的发展可以克服腹腔镜手术固有的局限性，但现有文献中很少有机器人切除腹膜后肿瘤的报道，而且大多数文献是个案报道[13-16]。本研究的目的是评估机器人切除腹膜后良性肿瘤的可行性，并根据病人的短期临床疗效与传统腹腔镜手术进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年3月—2019年3月，收集在我院接受机器人和腹腔镜腹膜后良性肿瘤切除的病人，其中机器人辅助切除和传统腹腔镜切除病人各44例。所有的机器人和腹腔镜手术均由同一团队实施。 纳入标准：①肿瘤位置适宜;②无腹部手术史;③良性肿瘤，边界清楚，无明显器官或血管侵犯;④无转移;⑤无心肺功能障碍。排除标准为：①肿瘤直径超过15 cm;②术前影像学评估有恶性肿瘤的特征。手术方式按照病人的意愿选择，两组病人均接受了相同的麻醉和术后镇痛。

1.2 研究方法

对两组病人临床资料进行回顾性调查，比较两组病人术中、术后情况以及并发症发生情况。

1.3 统计学分析

应用SPSS 24软件进行统计分析，正态分布的计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M（Q25～Q75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验;分类数据比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

2.1 两组一般资料比较

机器人组和腹腔镜组病人的基本资料见表1。两组间年龄、性别、麻醉风险评分、体质量指数、大血管的黏附、肿瘤位置、肿瘤直径等比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组术前并发症的发生率差异也无显著性（P>0.05）。腹腔镜组有2例病人由于术中不可控制的出血转为开腹手术;机器人组全部由机器人完成手术。

2.2 两组短期疗效比较

机器人组病人的手术时间较腹腔镜组长 （Z=-2.588，P<0.05），术中出血量较腹腔镜组少（Z=-3.122，P<0.05）。机器人组的术后住院天数短于腹腔镜组（Z=-3.829，P<0.05），费用明显多于腹腔镜组（Z=-7.561，P<0.05）。两组术中并发症发生率、开腹率、术中输血率及术后并发症发生率比较差异无显著性（P>0.05）。机器人组有1例病人术后并发症分级（Clavien-Dindo）≥3（术后腹腔积液），通过介入治疗成功痊愈。腹腔镜组中1例病人术后出现了神经损伤，表现为右腿麻木、坐立感到疼痛，后恢复可，病人出院后行康复锻炼。两组均无再入院及90 d内死亡病人。见表2。

3 讨  论

腹膜后位置较深，实施开放手术通常需要较大的切口来充分暴露肿瘤，导致病人创伤大，恢复缓慢。随着腹腔镜技术的出现，微创手术已成为治疗腹膜后肿瘤的热点[17-19]。机器人系统作为一种较先进的技术，具有传统腹腔镜手术所不具备的诸多优势，克服了腹腔镜手术器械操作的局限性，使得微创手术在腹膜后的应用突破了束缚。目前，机器人系统已广泛应用于胸外科、泌尿外科、胰腺外科、胃肠外科等外科领域[20]，但机器人在腹膜后肿瘤应用的报道却十分少见。本文比较了机器人与传统腹腔镜手术切除腹膜后良性肿瘤的效果，结果显示，与腹腔镜组比较，机器人组手术时间长，住院时间短，术中出血量少，住院费用高，差异均有显著性;两组并发症、开腹手术率、术中输血率比较差异无显著性。

机器人技术的优势在于三维视觉、增强的视觉控制、自然震颤的过滤以及7个自由度的腕部器械等。与传统的腹腔镜手术相比，机器人技术操作简单，学习曲线短。本文机器人组虽然有部分病人的腹膜后肿瘤邻近重要血管，但所有肿瘤均由机器人独立切除，未转为剖腹手术。这可能归功于机器人操作的灵活性和准确性以及改進后的可视化技术，可精确解剖、控制出血，从而降低开放手术的转化率。本文研究中机器人组手术时间较腹腔镜组长的原因可能有以下几点：①机器人机械臂运动缓慢;②机器人缺乏触觉使外科医生在解剖组织时非常谨慎;③机械臂需要对接时间以及根据手术过程交换机械臂，因此可能导致手术时间延长。尽管如此，机器人系统仍拓展了微创技术在腹膜后领域的应用。特别是在一些部位特殊（如腔静脉后间隙）、空间狭小的区域（如盆腔），腹腔镜难以暴露和操作，机器人系统却可以灵活操作。

理论上，由于在机器人手术中外科医生完全依赖于远程视觉，机器人手臂的操作会对器官和血管造成不必要的损伤。但本文结果却显示，两组术中和术后并发症发生率差异无显著性，机器人组没有出现任何有关机器人手术的特殊并发症，如缺乏触觉造成的器官损伤以及腹壁损伤。此外，本文结果还显示，机器人组的手术失血量低于腹腔镜组，这是由于机器人操作和可视化方便了血管解剖、打结和缝合，最终减少了手术过程中的失血。

机器人辅助系统也具有一些明显缺点，例如体积大、术前安装时间长、成本高。并且由于机器人系统缺乏触觉反馈，外科医生只能完全依靠视觉进行手术，导致误伤组织器官的概率增大。此外，病人要为机器人手术额外支付2万元费用。在考虑个人经济状况下，很难在高成本和临床效益中做出选择。

综上所述，机器人辅助腹膜后肿瘤切除在慎重选择病人、充分的术前准备和丰富的腹膜后肿瘤切除经验的前提下，是安全可行的，具有创伤小、出血少等一系列优点。但需要指出的是，机器人不能完全取代腹腔镜手术切除腹膜后肿瘤。未来需要更多的病例和长期的随访来确定手术指征。

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（本文编辑 黄建乡）