张新鹏，吴丽娜

(中国医科大学附属盛京医院检验科，辽宁沈阳 110000)

肾功能评估是临床医学中非常重要的一部分[1]。在健康状况评估、疾病诊断、使用经肾脏排泄的药物前及手术治疗前都需要进行肾功能评估。临床上常用于评估肾功能的指标有血肌酐(Scr)和胱抑素C(CysC)，但Scr的影响因素较多,如肌肉含量、饮食等均会影响Scr的检测结果，其评估肾功能的准确性有限；而CysC存在于所有有核细胞中，是一种低分子蛋白质[2]，其影响因素少，相较于Scr更加稳定。肾小球滤过率(GFR)对于肾功能评估、药物用量调整及慢性肾脏病(CKD)的诊断及分期等均具有重要意义，是公认的反映肾功能的最佳综合指标[3]，但GFR无法通过直接检测获得。临床可通过检测外源性标记物的尿液或血浆清除率来反映GFR，其中菊粉清除率是反映GFR的“金标准”，但其成本较高且检测步骤烦琐；其次是放射性核素，但由于其具有放射性，适用范围有限。因此，使用内源性标记物来计算估算GFR(eGFR)的相关公式在临床实践中被广泛使用。临床和统计学专家一直致力于开发精确的eGFR计算公式，目前已开发出多种公式，如Cockcroft-Gault[4]、MDRD[5]及CKD-EPI[3]等，不同的公式适用于不同人群，其中几种已被证实是适用于中国人群的计算公式，但这些公式可能仍存在高估或低估肾功能的问题。本研究比较了4种适用于中国人群的eGFR计算公式[MDRD中国修正公式(MDRDCN)[6]，基于CysC的CKD-EPI公式(CKD-EPICysC)[7]，2009年开发的基于Scr的CKD-EPI公式(CKD-EPI2009Scr)[3]，2012年开发的基于Scr与CysC的CKD-EPI公式(CKD-EPI2012Scr-CysC)[7]]对肾功能的评估结果，以期为临床诊断与治疗提供更准确的数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月至2019年8月在本院住院的患者6 422例为研究对象，收集患者的基线资料，包括性别、年龄、Scr、CysC水平等。其中男2 491例，女3 931例；CKD患者352例，非CKD患者6 070例；年龄18～94岁，平均(42.76±15.10)岁；Scr平均水平为(119.77±55.68)μmol/L；CysC平均水平为(1.83±1.10)mg/L。纳入标准：进行肾功能检查的所有患者。排除标准：临床资料不完整者。

1.2方法 分别使用MDRDCN、CKD-EPICysC、CKD-EPI2009Scr及CKD-EPI2012Scr-CysC计算eGFR。

2 结 果

2.14种公式的eGFR计算结果比较 采用4种公式计算所有研究对象的eGFR，计算结果从高到低依次为MDRDCN[(94.00±50.12)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPI2009Scr[(88.27±36.88)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPI2012Scr-CysC[(63.95±27.94)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPICysC[(48.64±22.90)mL/(min·1.73 m2)],各结果间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.24种公式eGFR计算结果分布情况 MDRDCN的计算结果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高，为54.10%，eGFR为15～<30 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最低，为5.81%；CKD-EPICysC的计算结果中，eGFR为30～<60 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高，为48.72%，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最低，为4.11%；CKD-EPI2012Scr-CysC的计算结果中，eGFR为60～<90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高，为46.04%，eGFR为15～<30 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最低，为7.58%；CKD-EPI2009Scr的计算结果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高，为61.51%，eGFR为15～<30 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最低，为5.42%。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果中，CKD-EPI2009Scr的计算结果所占比例最高(61.51%)；eGFR为60～<90 mL/(min·1.73 m2)的结果中，CKD-EPI2012Scr-CysC的计算结果所占比例最高(46.04%)；eGFR为30～<60 mL/(min·1.73 m2)的结果中，CKD-EPICysC的计算结果所占比例最高(48.72%)；eGFR为15～<30 mL/(min·1.73 m2)的结果中，CKD-EPICysC的计算结果所占比例最高(12.89%)；eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)的结果中，各公式的计算结果所占比例相近。见表1。

2.3CKD与非CKD患者4种公式的eGFR计算结果比较 在CKD患者中，4种公式的eGFR计算结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在非CKD患者中，4种公式的eGFR计算结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，计算结果从高到低依次为MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC。见表2。

表1 4种公式的eGFR计算结果分布情况[n(%)]

表2 CKD与非CKD患者4种公式的eGFR计算结果比较

2.4不同性别患者4种公式的eGFR计算结果比较 男性与女性患者4种公式的eGFR计算结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中女性患者eGFR计算结果从高到低依次为MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC；男性患者eGFR计算结果从高到低依次为CKD-EPI2009Scr、MDRDCN、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC。见表3。

表3 不同性别患者4种公式的eGFR计算结果比较

2.5不同性别患者4种公式的eGFR计算结果分布情况 男性与女性患者4种公式的eGFR计算结果分布情况大致相同，其中eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果中，男性与女性患者均以MDRDCN和CKD-EPI2009Scr的计算结果所占比例较高；eGFR为60～<90 mL/(min·1.73 m2)的结果中，男性与女性患者均以CKD-EPI2012Scr-CysC的计算结果所占比例最高；eGFR为30～<60 mL/(min·1.73 m2)的结果中，男性与女性患者均以CKD-EPICysC的计算结果所占比例最高；eGFR为15～<30 mL/(min·1.73 m2)的结果中，男性与女性患者均以CKD-EPICysC的计算结果所占比例最高；eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)的结果中，男性与女性患者均以CKD-EPICysC的计算结果所占比例最高。见表4～5。

表4 男性患者4种公式的eGFR计算结果分布情况[n(%)]

表5 女性患者4种公式的eGFR计算结果分布情况[n(%)]

2.64种公式计算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)时对应的Scr和CysC水平比较 当4种公式计算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)时，MDRDCN与CKD-EPI2009Scr对应的Scr及CysC水平均高于CKD-EPICysC与CKD-EPI2012Scr-CysC对应的Scr及CysC水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 4种公式计算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)时对应的Scr和CysC水平比较

3 讨 论

准确评估肾功能对于临床CKD患者的诊断、分期及预后评估具有重要作用，同时对于评估非CKD患者肾功能及确定用药剂量也十分重要[8-13]。目前，已有多种公式被用于计算eGFR,不同的公式适用于不同的人群，近年来也有较多研究对不同公式在不同疾病中的应用情况进行了比较[14-17]。适用于中国人群的公式主要有MDRDCN，基于CysC的CKD-EPICysC，基于Scr的CKD-EPI2009Scr及基于Scr和CysC的CKD-EPI2012Scr-CysC[18]，本研究对比了上述4种公式计算结果间的差异。

结果显示，4种公式的eGFR计算结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中采用MDRDCN计算的eGFR最高，提示其可能会高估患者的肾功能，这与胡健等[19]的研究结果一致。此外，4种公式中，基于Scr的MDRDCN、CKD-EPI2009Scr的eGFR计算结果高于CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC的eGFR计算结果，提示基于Scr的eGFR计算公式可能会高估患者的肾功能。MDRDCN的计算结果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高；CKD-EPICysC的计算结果中，eGFR为30～<60 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高；CKD-EPI2012Scr-CysC的计算结果中，eGFR为60～<90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高；CKD-EPI2009Scr的计算结果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的结果所占比例最高。提示CKD-EPICysC与CKD-EPI2012Scr-CysC相较于MDRDCN、CKD-EPI2009Scr能更敏感、准确地反映肾损伤，同时也说明联合或基于CysC的计算公式在肾功能评估中的应用价值更高，分析其原因可能与CysC在反映肾损伤中的高灵敏度有关[20]。而CKD-EPI2009Scr与MDRDCN的计算结果均集中在eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，这表明MDRDCN、CKD-EPI2009Scr可能会出现高估肾功能的情况，评估肾损伤的灵敏度较低。

本研究发现，在CKD患者中，4种公式的eGFR计算结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；在非CKD患者中，4种公式的eGFR计算结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，以上结果表明4种公式在CKD患者中的eGFR计算结果一致性较好，无明显差异，提示这4种公式更适用于CKD患者的肾功能评估。不同性别患者4种公式的eGFR计算结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中男性与女性患者均以MDRDCN、CKD-EPI2009Scr的计算结果偏高。此外，男性与女性患者4种公式的eGFR计算结果分布情况大致相同，提示在肾功能的分段评估中，性别对eGFR计算公式的结果无明显影响。进一步比较相同eGFR计算结果下，4种公式对应的Scr和CysC水平，结果显示，当4种公式计算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)时，MDRDCN与CKD-EPI2009Scr对应的Scr、CysC水平均高于CKD-EPICysC与CKD-EPI2012Scr-CysC对应的Scr、CysC水平，提示CKD-EPICysC与CKD-EPI2012Scr-CysC在肾功能评估中的敏感性更高，能更加准确地反映Scr与CysC的水平下降情况。

目前，广泛应用的MDRDCN在反映肾功能方面准确性有限，可靠性较差，而CKD-EPI是较为准确的eGFR计算公式。由于Scr受较多因素影响，且对早期肾损伤不敏感，仅基于Scr的CKD-EPI2009Scr和MDRDCN可能在评估早期肾损伤时的敏感性较差，导致高估患者的肾功能，所以该公式的准确性有待考证。而联合或基于CysC的公式对于肾损伤患者肾功能的评估更为准确。本研究的局限性如下：因为菊粉清除率及放射性核素等方法在临床上应用较少，故本研究未能使用可靠的GFR检测方法，无准确反映GFR的“金标准”作为参照，因此也无法判断哪种公式的计算结果更准确。在后续研究中将会以准确检测的GFR作为参考，进一步评估各公式计算结果的准确性。

4 结 论

MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC及CKD-EPICysC的eGFR计算结果存在差异，其中MDRDCN、CKD-EPI2009Scr可能会高估患者的肾功能，而CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC更能准确反映患者肾损伤情况。在CKD患者中，4种公式的计算结果一致性较好；男性与女性患者4种公式的eGFR计算结果分布情况大致相同。