陈柯霖，王 艺，刘竞争，李冉冉，鲁 静，马瑞敏，郑光辉，张国军△

(1．首都医科大学附属北京天坛医院检验科，北京100070；2．首都医科大学临床检验诊断学系，北京 100070)

脑卒中是目前危害人类健康的主要疾病之一，我国脑卒中发病率为236.6/100 000，病死率为124.5/100 000，每年有超过100万人死于脑卒中[1]。临床调查研究显示，脑卒中发病率目前仍呈不断上升趋势，且具有致死率高、发病率高、致残率高等特点，给患者和社会造成了沉重的负担[2]。脑卒中主要分为两类：脑梗死和脑出血，其中脑梗死约占80%[3]。脑梗死主要的病理基础是动脉粥样硬化、血管闭塞、狭窄，以及不明原因血管炎性病变导致的脑血管栓塞。脑出血则主要是脑血管畸形、动脉瘤或高血压等原因导致的脑血管破裂。近年来的研究表明，脑卒中的发生、发展与血脂及同型半胱氨酸(Hcy)水平具有明显的相关性[4-5]。小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)是颗粒较小、密度较大的低密度脂蛋白中的亚组分，其致动脉粥样硬化的能力较强。研究显示，急性脑梗死与炎性反应密切相关，而C反应蛋白(CRP)作为常见的炎症因子，在急性脑梗死的发生、发展中发挥着一定作用[6]。本研究旨在探讨血清sdLDL-C、Hcy、CRP及血脂相关指标[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)、载脂蛋白B(ApoB)]在不同脑卒中(脑梗死、脑出血)患者中的表达情况及诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4月到2020年4月于首都医科大学附属北京天坛医院就诊的652例脑卒中患者为研究对象。其中脑梗死患者393例为脑梗死组，男227例，女166例；年龄26～88岁，平均(55.6±13.0)岁。脑出血患者259例为脑出血组，其中男175例，女84例；年龄21～88岁，平均(59.5±11.6)岁。所有研究对象均经颅脑CT或MRI证实为脑卒中，排除标准：(1)合并肝、肾等重要器官器质性病变者；(2)合并感染性疾病、甲状腺疾病及恶性肿瘤者；(3)合并免疫系统、内分泌系统及血液系统疾病者。另选取同期体检健康者120例为对照组，其中男72例，女48例；年龄22～73岁，平均(53.3±10.5)岁。

1.2方法

1.2.1检测方法 所有研究对象空腹12 h后采取静脉血3.0 mL，3 000 r/min离心15 min，取上清液，于-20 ℃保存待测。采用贝克曼库尔特公司生产的BeckMan AU5800全自动生化分析仪进行相关指标检测。采用过氧化物酶法检测sdLDL-C，试剂由柏定生物工程有限公司提供；采用循环酶法检测Hcy，试剂由北京九强生物技术有限公司提供；采用增强免疫比浊法检测CRP，试剂由芬兰Orion公司提供；采用胆固醇氧化酶法检测TC，去游离甘油法检测TG，直接测定法检测LDL-C和HDL-C，试剂均由四川迈克生物科技股份有限公司提供；采用免疫比浊法检测ApoA-Ⅰ和ApoB，试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司提供。以上检测均采用配套校准品进行校准，且均在性能验证合格且室内质控在控条件下进行检测。

1.2.2各指标参考区间 sdLDL-C：0.23～1.37 mmol/L，Hcy：5.0～15.0 μmol/L，CRP：0.0～3.0 mg/dL，TC：2.9～6.0 mmol/L，TG：0.22～1.21 mmol/L，LDL-C：<3.12 mmol/L，HDL-C：0.90～2.19 mmol/L，ApoA-Ⅰ：1.40～1.45 g/L，ApoB：0.42～1.12 g/L。

2 结 果

2.1脑梗死组、脑出血组与对照组一般资料比较 脑梗死组与对照组、脑出血组与对照组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 脑梗死组与脑出血组收缩压、舒张压水平及合并吸烟史、高血压患者所占比例均高于对照组(P<0.05)；脑梗死组合并饮酒史、高脂血症和糖尿病患者所占比例均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 脑梗死组、脑出血组与对照组一般资料比较

2.2脑梗死组、脑出血组与对照组各指标水平比较 脑梗死组、脑出血组LDL-C、CRP、sdLDL-C、Hcy水平均高于对照组(P<0.05)，HDL-C、ApoA-Ⅰ水平均低于对照组(P<0.05)；脑梗死组、脑出血组TC、TG、ApoB水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 脑梗死组、脑出血组与对照组各指标水平比较

组别nHcy[M(P25,P75),μmol/L]sdLDL-C(x±s,mmol/L)ApoA-Ⅰ(x±s,g/L)ApoB(x±s,g/L)脑梗死组39316.0(12.4,18.8)*1.38±0.46*1.14±0.21*1.16±0.22脑出血组25916.1(12.9,21.6)*1.15±0.58*1.26±0.24*1.04±0.25对照组12010.5(9.0,12.5)0.71±0.261.51±0.281.00±0.21

2.3各指标诊断脑梗死的ROC曲线分析 分析脑梗死组与对照组比较差异有统计学意义的指标(HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP、sdLDL-C、ApoA-Ⅰ)及Hcy、CRP和sdLDL-C 3项指标联合检测诊断脑梗死的效能。ROC曲线分析结果显示，CRP单独检测诊断脑梗死的曲线下面积(AUC)为0.879,为单项诊断指标中效能最高的指标；Hcy、CRP和sdLDL-C联合检测诊断脑梗死的AUC最大，为0.965，灵敏度为83.5%，特异度为99.0%，高于其他各指标单独检测。见表3。

表3 各指标诊断脑梗死的效能比较

2.4各指标诊断脑出血的ROC曲线分析 分析脑出血组与对照组比较差异有统计学意义的指标(HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP、sdLDL-C、ApoA-Ⅰ)及Hcy、CRP和sdLDL-C 3项指标联合检测诊断脑出血的效能。ROC曲线分析结果显示，CRP单独检测诊断脑出血的AUC为0.879,为单项诊断指标中效能最高的指标；Hcy、CRP和sdLDL-C联合检测诊断脑出血的AUC为0.962，灵敏度为85.2%，特异度为99.0%，高于其他各指标单独检测。见表4。

表4 各指标诊断脑出血的效能比较

3 讨 论

脑卒中的危险因素较多，传统危险因素包括年龄、性别等，有研究表明，男性脑卒中发病率明显高于女性；且随着年龄增长，发病率逐渐增高。不良的生活方式(吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐和高脂饮食等)及部分常见疾病(高血压、高脂血症、糖尿病等)与脑卒中的发生、发展也有密切关系[7]。本研究结果显示，脑梗死组与脑出血组收缩压、舒张压水平及合并吸烟史、高血压患者所占比例均高于对照组，脑梗死组合并饮酒史、高脂血症、糖尿病患者所占比例均高于对照组，验证了上述研究结果。此外，本研究未发现脑梗死组、脑出血组的性别、年龄与对照组存在差异，考虑可能与纳入的研究对象较少，结果可能存在偏倚有关。

脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素。有研究显示，TG和HDL-C参与sdLDL-C的代谢过程，且sdLDL-C水平与TG、HDL-C水平具有相关性[8]。sdLDL-C易被氧化，易黏附于血管内壁，从而诱导动脉粥样硬化的形成，当出现脂代谢紊乱时，其在血清中的水平变化比其他血脂相关指标出现得更早[9]。此外，sdLDL-C可作为评价脑血管疾病风险的一项指标，且其动态变化还与病情严重程度相关，当sdLDL-C水平增高时提示病情恶化[10]。本研究中，脑梗死组、脑出血组sdLDL-C水平均高于对照组，提示其与脑梗死、脑出血的发生、发展有关。进一步进行ROC曲线分析发现，sdLDL-C对脑梗死、脑出血均具有一定的诊断价值，AUC分别为0.844和0.744。Hcy水平升高是脑血管疾病的危险因素。HDL-C具有抗动脉粥样硬化及神经保护的作用，可降低脑梗死的损伤程度[11-13]。本研究结果显示，脑梗死组和脑出血组HDL-C水平均低于对照组，Hcy水平均高于对照组，提示上述2项指标可能与脑梗死、脑出血的发生、发展有关。进一步行ROC曲线分析发现，Hcy、HDL-C均对脑梗死与脑出血具有一定的诊断价值。CRP是具有5个多肽链的蛋白质，在急性炎性反应时升高显著，但不具有特异性。CRP可与血管内皮上的受体结合，促进细胞黏附分子、白细胞介素-8等的表达，对坏死、感染、创伤等炎性反应有级联放大作用，是机体炎性反应水平、组织损伤的标志物[14-15]。本研究结果显示，脑梗死组和脑出血组CRP水平均高于对照组，且ROC曲线分析发现，CRP单独检测诊断脑出血和脑梗死的AUC均为0.879,为单项诊断指标中效能最高的指标，提示其在脑梗死与脑出血诊断中具有较高的临床应用价值。

本研究结果显示，Hcy、CRP和sdLDL-C联合检测诊断脑梗死的AUC为0.965，灵敏度为83.5%，特异度为99.0%，高于其他各指标单独检测；诊断脑出血的AUC为0.962，灵敏度为85.2%，特异度为99.0%，高于其他各指标单独检测。提示Hcy、CRP和sdLDL-C联合检测在脑梗死与脑出血的诊断中均具有较高的价值，临床可通过联合检测来提高诊断的准确性。

4 结 论

Hcy、CRP、sdLDL-C、HDL-C、LDL-C和ApoA-Ⅰ对脑梗死和脑出血均具有一定的诊断价值；与单一指标相比，Hcy、CRP、sdLDL-C 3项指标联合检测的诊断效能更高，可在临床进一步推广应用。