陆 瑾，俞 云，展冠军，张东星（1.南京市大厂医院，江苏 南京 10048；.东南大学附属中大医院，江苏 南京 10009）

鼻胃管给药是饲管给药中最常见、最主要的为不能吞咽的患者提供药物治疗的一种给药方式。目前针对鼻胃管给药或说明书中涉及到鼻胃管给药相关药物较少。药物在给药时制剂状态或给药部位发生了变化[1]，可能会显著影响其在体内的药代动力学[2]，从而影响药物的疗效[3]。药物是否适合于鼻胃管给药对于患者疾病的控制与预防至关重要。相关药物如盐酸曲美他嗪缓释片、奥美拉唑肠溶片、甘草酸二铵肠溶胶囊等[4-5]不合理的鼻胃管给药报道屡见不鲜，但解决措施仍需进一步探讨。笔者对我院重症医学科经鼻胃管给药患者的详细用药情况进行回顾性分析，并评价其用药合理性，了解该科鼻胃管给药的现状及主要存在问题，探讨相关解决措施。

1 资料与方法

通过我院HIS系统，收集2018年7月- 2019年6月期间重症医学科449例经鼻胃管给药的患者信息，使用Microsoft Excel 2010统计基本资料，包括性别、年龄、药品通用名称、剂型、用法用量等，设计统计表格，构成比及不合理率使用百分率表示，例次为品种数与使用次数的乘积。依据药品说明书、《中国药典临床用药须知》（2015版）等资料，通过药品分类、剂型分类等分析经鼻胃管给药的合理性。

2 结果

2.1 基本情况

449例鼻胃管给药的患者中，男性326例（72.61%），女性123例（27.39%），年龄13～97岁，平均年龄（64.6±17.5）岁，≥60岁患者347例。

2.2 经鼻胃管给药的情况

2.2.1 药物品种 本研究共涉及191种药品，1885例次，经鼻胃管给药以消化系统药物、神经系统药物、心血管系统药物及抗微生物药物为主。详见表1。使用例次排名前五的药品依次是乳果糖口服溶液（221例次）、枸橼酸莫沙必利分散片（217例次）、双歧杆菌三联活菌片（126例次）、阿司匹林肠溶片（99例次）及阿托伐他汀钙片（93例次）。

表1 经鼻胃管给药的药物品种分布Tab 1 Distribution of drug categories for medication via nasogastric tube administration

2.2.2 药品剂型 本研究药品剂型为片剂、胶囊剂、口服溶液、颗粒剂、注射剂等。其中，以片剂（125种，65.45%）及胶囊剂（31种，16.23%）为主。口服固体制剂中普通制剂、缓控释制剂及肠溶剂数据见表2。

表2 经鼻胃管给药的口服固体制剂剂型分布Tab 2 Distribution of oral solid preparations administered via nasogastric tube

2.3 经鼻胃管给药的合理性分析

药物及药物剂型选择不合理或不适宜共涉及41种药品，272例次，不合理率为14.43%（272/1885）。鼻胃管给药不合理应用的主要药品详见表3。

3 讨论

3.1 鼻胃管给药的品种选择

表1结果显示，重症医学科经鼻胃管给药的药物主要为消化系统药物、神经系统药物、心血管系统药物及抗微生物药物，该四类药物使用例次占总例次的81.32%。一方面，该科患者病情严重，受约束管制，胃肠蠕动能力弱，为保持大便通畅，无特殊情况（如腹泻）会加用促胃动力药、软化大便的药物及益生菌。另一方面，入住该科的患者多伴有慢性基础疾病，如高血压、脑梗死、冠心病等。因此，神经系统药物及心血管系统药物使用例次较多。虽然入住该科患者通常会合并感染，但重症患者抗感染药物以注射剂为主。因此，胃管注入的抗微生物药物共涉及16种，101例次（5.36%）。上述分析表明，药物的品种选择符合重症医学科患者用药的特点。

表3 鼻胃管给药不合理应用的主要药品Tab 3 Main drugs for unreasonable application of nasogastric tube administration

3.2 经鼻胃管给药的剂型选择

3.2.1 口服普通制剂 鼻胃管给药首选不改变剂型的液体溶液，包括口服液、糖浆剂、混悬剂、合剂等。如丙戊酸钠片经鼻胃管给药血药浓度显著低于口服[6]，应使用丙戊酸钠口服溶液替代。其次选择使用过程中改变剂型但对吸收过程影响小的药物，包括分散片、散剂、颗粒剂、咀嚼片等。但上述药物在使用过程中仍存在一些注意事项，如影响其它药物吸收的蒙脱石散剂和聚乙二醇电解质散应与其它药物间隔一段时间使用。双歧杆菌三联活菌则不应与口服（胃管给药）抗菌药物同时使用，应间隔一段时间。对于一些无替代剂型药物，为了降低因药物大量快速分散而导致药代动力学的变化，同类药物中半衰期长的制剂比半衰期短的更适用于鼻胃管给药。如临床上使用硝苯地平鼻胃管给药会出现血压骤降现象，可改用半衰期长的药物氨氯地平[7]替代。

3.2.2 口服缓控释制剂 缓控释制剂是一类在规定介质中缓慢非恒速地释放药物，给药频率低、药物浓度稳定、患者顺应性高的一类剂型。缓控释制剂经碾碎后鼻胃管给药易使药物的血药浓度快速升高[8]，缩短药物的作用时间或增强药物的不良反应发生率。随着制剂技术的发展，如琥珀酸美托洛尔片、丙戊酸钠缓释片等采用具有独立恒速释放的多单位微囊系统，掰开服用并不会影响药物的释放，但鼻胃管给药研磨药物，破坏了单位微囊系统，失去缓释的目的。硝苯地平控释片通过膜调控的推拉渗透泵原理在24 h内近似恒速释放硝苯地平，口服给药后几乎完全吸收，但鼻胃管给药后存在快速释放药物，导致血压骤降现象。针对该问题，首选可替代的剂型，如氯化钾缓释片可选择经稀释的氯化钾注射液；酒石酸美托洛尔片可替代琥珀酸美托洛尔片；氨氯地平片可替代硝苯地平控释片、非洛地平缓释片。

3.2.3 口服肠溶制剂 肠溶剂是一类利用特殊的包衣材料及制剂工艺使药物到达肠道内溶解的药物制剂。阿司匹林肠溶片经鼻胃管给药，破坏了其肠溶结构，易引起胃黏膜糜烂以及溃疡等[9]。但也有文献表明，阿司匹林肠溶片为小分子微球聚集而成，可以饲管给药[10]。对于口服肠溶制剂在鼻胃管给药中存在的问题，一部分同时放置肠管的患者，应使用肠管给药；而对于无肠管的患者，仍以选择可替代药物为主。如质子泵抑制剂在胃内容易被胃酸破坏，而制成肠溶制剂[11]，但埃索美拉唑镁肠溶片说明书及相关文献[12]表明可将其溶于半杯不含碳酸盐的水中（不应使用其他液体，因肠溶包衣可能被溶解）后，可通过鼻胃管给药。

3.2.4 其它 软胶囊是一类将液体药物或固体药物经处理密封于软质囊材中而制成的一种胶囊剂。除特殊情况，软胶囊原则上需整粒吞服，软胶囊刺破胶囊挤压吸出内容物会造成给药剂量损失和不均一[13]。本研究中涉及到的软胶囊主要包括：环孢素软胶囊、阿法骨化醇软胶囊、维生素E软胶囊、骨化三醇胶丸及十一酸睾酮胶丸。针对上述问题，对于无替代剂型且药物浓度不达标对机体影响大的药物，如环孢素软胶囊，可进行药物浓度监测，根据药物浓度来调整用量。对于短期内使用的软胶囊可选用同品种注射剂替代，以保证其疗效。

注射剂如注射用万古霉素、重酒石酸去甲肾上腺素注射液、硫酸镁注射液不同的给药途径药理作用不同，临床无相应的口服制剂，用于鼻胃管给药符合适应证即可认为合理。10%氯化钾注射液及10%氯化钠注射液鼻胃管给药以快速补充电解质为目的，目前临床无可替代的口服剂型，注射剂用于鼻胃管给药符合临床要求，但两者的渗透压较高，在饲管前应先进行稀释，或与肠内营养同时使用。其中，大剂量10%氯化钾注射液鼻胃管给药能较快提高患者的血钾水平，应结合血气分析来监测相关指标。

目前，鼻胃管给药仍是临床用药的盲区，仅少数药物如利伐沙班片、左甲状腺素钠片、埃索美拉唑镁肠溶片说明书有涉及到药物经饲管给药的相关说明，而文献报道的相关研究也较少[14-16]。由于临床用药的需求，缺乏鼻胃管给药的相关信息并不能限制鼻胃管给药的应用。一方面，临床药师需加强医嘱的审核工作，对于明确不适宜鼻胃管给药的药物实施事前干预[17]；另一方面，药师应与临床积极沟通，对于无明确不可用于鼻胃管给药但又无相关说明及相关替代的药物，使用时应密切观察患者用药后的具体情况，收集相关的指标分析该药物是否适用于鼻胃管给药。此外，对于不良反应可能增加的药物，当有必要进行鼻胃管给药时，应对给药后的风险及获益进行评估。

综上，我院重症医学科患者鼻胃管给药仍存在不合理用药的现象，药物剂型的选择只是鼻胃管给药是否合适的关键之一，详细了解药物在体内的药物动力学变化的同时结合患者相关的病情变化及生理指标才能更深一步明确该药物是否适用于鼻胃管给药。目前，鼻胃管不合理用药有明确解决方案的策略仍较少。对于暂无明确解决方案的不合理用药，需结合临床评估用药的利弊，确保鼻胃管给药的合理性；此外，国家应提倡加强相关基础研究，为临床鼻胃管给药合理性提供解决策略。