文/河北省应急管理厅

2019年4月25日，河北省衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地，因施工升降机第16、17节标准节连接位置西侧的2根螺栓未安装、加节与附着后未按规定进行自检、未进行验收就违规使用，导致一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失约1 800万元。

2019 年4 月25 日上午7 时20 分左右，河北省衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地，发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11 人死亡、2 人受伤，直接经济损失约1 800 万元。

事故经过

施工升降机事故前安装状态

根据监控录像显示，2019 年4 月25 日6 时36 分，施工总承包单位广厦建筑公司施工人员陆续到达翡翠华庭项目工地，做上班前的准备工作。11 人陆续进入施工升降机东侧轿厢（吊笼），准备到1#楼16 层搭设脚手架。6 时59 分，一名施工升降机操作人员[未取得建筑施工特种作业资格证（施工升降机司机），无证上岗作业]启动轿厢，升至2 层时添载1 名施工人员后继续上升。7时06 分，轿厢（吊笼）上升到9 层卸料平台（高度24 米）时，施工升降机导轨架第16、17 标准节连接处断裂、第3 道附墙架断裂，轿厢（吊笼）连同顶部第17 至第22 节标准节坠落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块上，造成11 人死亡、2 人受伤。

事故性质及原因

经调查认定，河北省衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢（吊笼）坠落事故是一起重大生产安全责任事故。

事故直接原因

调查认定，事故施工升降机第16、17 节标准节连接位置西侧的两根螺栓未安装，加节与附着后未按规定进行自检，未进行验收即违规使用，是造成事故的直接原因。

事故间接原因

一是事故施工升降机安装单位老程塔机公司对安全生产工作不重视，安全生产管理混乱。编制的事故施工升降机安装专项施工方案内容不完整且与事故施工升降机机型不符，不能指导安装作业，方案审批程序不符合相关规定。公司技术负责人长期空缺（自2018 年10 月至事发当天），专项施工方案未经技术负责人审批。事故施工升降机安装前，未按规定进行方案交底和安全技术交底。事故施工升降机首次安装的人员与安装告知中的“拆装作业人员”不一致。事故施工升降机安装过程中，未安排专职安全生产管理人员进行现场监督。事故升降机安装完毕后，由于现场技术及安全管理人员缺失，造成未按规定进行自检、调试、试运转，未按要求出具自检验收合格证明。未建立事故施工升降机安装工程档案。员工安全生产教育培训不到位，未建立员工安全教育培训档案，未定期组织对员工培训。

二是施工总承包单位广厦建筑公司对安全生产工作不重视。未落实企业安全生产主体责任，对分公司疏于管理，对翡翠华庭项目安全检查缺失。未按规定配足专职安全管理人员。事故施工升降机的加节、附着作业完成后，重生产轻安全，未组织验收即投入使用。收到停止违规使用的监理通知后，仍继续使用。项目经理未履行职责。项目经理在广厦建筑公司“挂证”，实际未履行项目经理职责。对事故施工升降机安装专项施工方案的审查不符合相关规定要求，公司技术负责人未签字盖章。在事故施工升降机安装专项施工方案实施前，未按规定进行方案交底和安全技术交底。在事故施工升降机安装时，未指定项目专职安全生产管理人员进行现场监督。事故施工升降机操作人员无证上岗作业。未建立事故施工升降机安全技术档案。

三是监理单位恒远管理公司安全监理责任落实不到位。未按规定设置项目监理机构人员，该项目总监理工程师实际工作单位是衡水市住房和城乡建设局节能办，属于违规兼职；其注册监理工程师证于2019 年1 月29日被注销后，公司未调整该项目总监理工程师；现场监理人员与备案人员不符；未明确起重设备的安全监理人员。对事故施工升降机安装专项施工方案的审查流于形式，总监理工程师未加盖职业印章。未对事故施工升降机安装过程进行专项巡视检查。未对事故施工升降机操作人员的操作资格证书进行审查。现场安全生产监理责任落实不到位，针对施工单位违规使用事故施工升降机的问题，虽然在监理例会上提出了停止使用要求，也下发了停止使用的监理通知，但是未能有效制止施工单位违规使用，未按规定向主管部门报告。

事故现场地面情况

四是项目建设单位友和地产公司未对广厦建筑公司、恒远管理公司的安全生产工作进行统一协调管理，未定期进行安全检查，未对两个公司存在的问题进行及时纠正。收到停止违规使用事故施工升降机的监理通知后，未责令施工单位立即停止使用。

五是衡水市建材办对区域内建筑起重机械设备监督组织领导不力，监督检查执行不力，贯彻落实全生产隐患大排查、大整治工作不到位，致使事故施工升降机安装、使用存在的重大安全隐患未及时得到排查整改。

六是衡水市建设工程安全监督站对区域内建筑工程安全生产监督不到位，对翡翠华庭项目工地安全生产管理混乱监管不力。

七是衡水市住房和城乡建设局对全市建筑工程安全隐患排查、安全生产检查工作组织领导不力，监督检查不到位。

八是衡水市委、市政府对建筑行业安全生产工作重视程度不够，吸取以往事故教训不深刻，贯彻落实省委、省政府建筑安全生产工作安排部署不到位。

事故防范措施和整改建议

一是进一步筑牢安全发展理念。要深刻吸取事故教训，举一反三，坚决落实安全生产属地监管责任和行业监管责任，督促企业严格落实安全生产主体责任，深入开展隐患排查治理，有效防范化解重大安全生产风险，坚决防止发生重特大事故，维护人民群众生命财产安全和社会稳定。

二是深入开展建筑领域专项整治。强化执法监察，保持建筑行业领域打非治违高压态势，对非法违法行为严厉处罚，推动企业主体责任落实。

三是严格落实建设单位安全责任。建设单位要加强对施工单位、监理单位的安全生产管理。与施工单位、监理单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中约定各自的安全生产管理职责。严格督促检查施工单位现场负责人、专职安全管理人员和监理单位项目总监理工程师、专业监理工程师等有关专业人员资格情况，确保具备有资格条件的人员进场施工。认真开展监理单位履约情况考核与评价，对监理公司监理人员不到位等问题及时发现与纠正。切实加强施工现场安全管理，对施工单位、监理单位的安全生产工作要统一协调、管理，定期进行安全检查，发现存在安全问题的要及时督促整改，确保安全施工。

四是严格落实总承包单位施工现场安全生产总责。按要求配备相应的施工现场安全管理人员，将安全生产责任层层落实到具体岗位、具体人员；与安装等相关分包单位签订的合同中必须明确双方的安全生产责任，严格按要求对安装单位编制的建筑起重机械等专项施工方案的有效性、适用性进行审核；专项施工方案实施前，按要求和安装单位配合完成方案交底和安全技术交底工作；施工升降机首次安装、后续加节附着作业及拆卸施工中，施工总承包单位项目部应当对施工作业人员进行审核登记，项目负责人应当在施工现场履职，项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督；建筑起重机械首次安装自检合格后，必须经有相应资质的检验检测机构监督检验合格；建筑起重机械投入使用前（包括后续顶升或加节、附着作业），应当组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，验收合格后方可使用；使用单位应当自建筑起重机械安装验收合格之日起30 日内，将建筑起重机械安装管理制度、特种作业人员名单，向工程所在地建设主管部门办理使用登记，登记标志置于或附着于该设备的显著位置；强化施工升降机使用管理，建筑起重机械司机必须具有特种作业操作资格证书，作业前应对司机进行安全技术交底后方可上岗；建筑起重机械在使用过程中，严格监督检查产权单位对建筑起重机械进行的检查和维护保养，确保设备安全使用。

五是切实落实监理单位安全监理责任。监理单位要完善相关监理制度，强化对监理人员管理考核。要严格按要求对建筑起重机械安装单位编制的专项施工方案的有效性、适用性进行审查，签署审核意见，加盖总监理工程师执业印章。要严格审查安装单位资质证书、人员操作证等；专项施工方案实施前，按要求监督施工总承包单位和安装单位进行方案交底和安全技术交底工作；专项施工方案实施中，应当对作业进行有效的专项巡视检查。要参加起重机械设备的验收，并签署验收意见；发现施工单位有违规行为应当给予制止，并向建设单位报告；施工单位拒不整改的应当向建设行政主管部门报告。

六是切实加强建筑起重机械安全管控。建筑起重机械安装单位要按照标准规范，编制安装拆卸专项施工方案，由本单位技术负责人审核，保证专项施工方案内容的完整性、针对性；专项施工方案实施前，按要求组织方案交底和安全技术交底工作；专项施工方案实施中，拆装人员必须取得相应特种作业操作资格证书并持证上岗，专业技术人员、专职安全生产管理人员应当进行现场监督；安装完毕后（包括后续顶升或加节、附着作业），严格按规定进行自检、调试和试运转，经检测验收合格后方可投入使用。

七是切实抓好安全生产教育培训。要加强员工安全教育培训，科学制定教育培训计划，有效保障安全教育培训资金，依法设置培训课时，切实保证培训效果，不断提高员工的安全意识和防范能力，有效防止“三违”现象，确保建筑施工安全。

八是夯实政府及部门监管责任。严格落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制。地方政府要严格落实属地监管责任，督促相关行业部门及有关企业认真落实安全生产职责。