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糖尿病肾病,关注2个指标

2020-09-27钟卿

家庭医药·快乐养生 2020年9期
关键词:肾小球蛋白尿降糖

钟卿

近年来,随着糖尿病患者人数的不断攀升,糖尿病相关并发症及合并症也呈现高发趋势,高血糖常与肾脏病变、高血压、心脑血管病变同时存在,并相互影响。糖尿病患者一旦合并肾脏损害,高血压的发生率也显著增高,且存在血压水平高、降压难度大、需多种药物联合治疗的特点。如果血压控制不佳,将会进一步增加心脑血管事件的发生。所以,糖尿病肾病患者不仅要关注血糖水平,还要控制血压水平,如此才能控制病情进展。

一定要明确是糖尿病肾病还是其他肾病

糖尿病肾病是糖尿病导致的肾病,二者有因果关系。根据《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》,以下情况可以诊断为糖尿病肾脏病:糖尿病存在大量白蛋白尿;或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿,同时存在糖尿病视网膜病变;或者1型糖尿病病程超过10年,并且出现微量白蛋白尿。但是,之后的修订版指出,伴有以下情况应考虑到可能存在非糖尿病原因:无糖尿病视网膜病变;肾小球滤过率过慢或过快下降;蛋白尿急剧增多或肾病综合征;顽固性高血压;肾沉渣活动表现;存在其他系统性疾病的症状或体征;普利类或沙坦类降压药开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

为什么非要明确是糖尿病肾病还是其他原因的肾病?临床发现,一部分糖尿病患者出现蛋白尿,不是因为糖尿病肾病,而是慢性肾小球肾炎,比如IgA肾病、膜性肾病等;或者既有糖尿病肾病,同时又合并有慢性肾小球肾炎。糖尿病肾病是禁止使用激素治疗的,因为激素会加重糖尿病;而慢性肾小球肾炎往往需要使用激素治疗。如果不明确原因,就无法精准治疗。所以,糖尿病患者出现蛋白尿最好要明确原因。

根据病情分期制订个体化的降糖目标

血糖控制不理想,微血管就会受到损害,从而使肾脏的功能受到严重的影响,进而出现病变。因此,无论是1型还是2型糖尿病患者,控制好血糖都可以减少糖尿病肾病的发生和发展。

对于合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者来说,理想的降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生风险,同时也要尽可能地降低发生乳酸酸中毒或心力衰竭的风险。因此,指南推荐根据慢性肾脏病分期设立个体化的降糖目标:肾功能中至重度下降、合并危险因素(低血糖风险、依从性不佳、预期寿命较短、合并心血管疾病、已存在微血管并发症)者,糖化血红蛋白(HbA1c)应<8.5%;肾功能中至重度下降、无危险因素、病程≥10年者,HbA1c应<8.0%;腎功能中至重度下降、无危险因素、病程<10年者,HbA1c应<7.5%;肾功能正常、轻度下降或轻至中度下降者,HbA1c应<7.0%。

根据《中国2型糖尿病防治指南》推荐,应该选择有肾脏保护的药物,如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等药物降糖。中度和严重肾衰竭或肾功能不全者禁用二甲双胍。严重肾功能损伤(肌酐清除率<25ml/min)的患者禁用阿卡波糖。

血压升高是糖尿病肾病发生发展的重要因素

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变之一,失治误治会导致肾功能衰竭,直接影响患者的健康和生命。而高血压会加速糖尿病肾病的进程,使糖尿病肾病患者迅速进入终末期肾衰而致死亡。据统计,在糖尿病患者中,收缩压超过140mmHg的患者,肾功能下降速度为每年13.5%,而收缩压<140mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。因此,对糖尿病肾病患者来说,高血压治疗的好坏直接影响着糖尿病肾病的进程及疗效,是糖尿病肾病治疗中极为关键的环节。

糖尿病肾病,尤其是白蛋白尿患者,血压应控制在130/80 mmHg以下,但舒张压不宜低于70mmHg,老年患者舒张压不宜低于60mmHg。降压药物则推荐首选ACEI或ARB类药物。

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