马军华 牛光明

1)河南平舆县人民医院神经外科 平舆 463400 2)郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

开颅手术是治疗颅脑损伤、颅内血肿等疾病的常用手段[1-2]。大骨瓣减压术及血肿清除术可有效降低颅内压而提升患者的存活机会，若术中未及时修补脑组织肿胀导致的硬脑膜缺损，以及手术造成的长时间、大范围颅骨缺损，术后可发生脑组织膨出、崁顿、粘连和硬膜下积液等，可导致患者出现肢体乏力、头痛、认知和语言障碍，以及癫痫和精神异常等一系列临床症状[3]，严重影响患者的生活质量。故在开颅完成相应手术后，应同期应用人工硬脑膜对缺损进行修补，有效控制和预防颅内感染、皮下积液、癫痫等并发症，以利于术后早期实施颅骨修补术，改善患者的预后[4]。本研究通过回顾性分析我院2018-01—2020-01间开颅术中因脑组织肿胀导致硬脑膜相对缺损行同期硬脑膜修补的78例患者的临床资料，探讨开颅术中同期硬脑膜伞状修补法预防术后脑膨出及硬膜下积液的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均因颅脑病变由同一组医生实施开颅手术。(2)相应手术完成后因脑组织肿胀及硬脑膜相对缺损需同期行修补手术。(3)患者均积极配合治疗及随访。排除标准：(1)合并严重精神障碍及中途自行退出研究者。(2)临床资料不全患者。将纳入的78例患者按不同修补法分为伞状修补组和常规修补组，每组39例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法伞状修补组实施硬脑膜伞状修补法：相应手术完成后，应用较小面积(4 cm×4cm)的人工硬脑膜对折剪开，再沿对角线剪成四个小直角三角形。将正常硬脑膜与人工硬脑膜行完全对边严密连续锁边缝合呈星状嵌入，从而达到呈“伞状”扩大修补的效果。常规修补组：应用较大面积(≥6 cm×8cm)的人工硬脑膜完全覆盖在硬脑膜相对缺损区，行四角固定，部分对边缝合[5]。

1.3观察指标(1)分别于术后第1天、3天、7天、14天、28天复查CT，统计脑膨出程度。(2)术后硬膜下积液发生率及发生时间。(3)依据健康SF-36量表[6]评估手术前后的生活质量，包括躯体功能、角色功能、社会功能以及认知功能等。每项满分100分，分值越高代表患者生活质量越高。

2 结果

2.1脑膨出程度伞状修补组患者术后各时间段的脑膨出程度均明显低于常规修补组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者脑膨出程度比较

2.2硬膜下积液伞状修补组患者硬膜下积液的发生率低于常规修补组，发生时间长于常规修补组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者硬膜下积液发生率及发生时间比较

2.3生活质量治疗前2组患者各项功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后伞状修补组患者各项功能评分均高于常规修补组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后生活质量评分比较分)

3 讨论

硬脑膜属于脑组织屏障结构中较为重要的一部分，是保护脑组织的重要屏障。有研究指出，重型颅脑损伤及大量脑出血，尤其是出现继发性脑疝患者，开颅术后往往会出现显著脑水肿，从而导致硬脑膜相对缺损，如若不对硬膜缺损进行修补，不但硬膜缺损处的脑组织可与皮下组织出现粘连，增加二期颅骨修补手术的难度；而且会出现脑膨出、脑脊液漏、脑积水、癫痫等并发症，甚至危及患者生命安全[7-8]。亦有研究结果显示，颅脑外科手术后患者在一定时间内仍存在颅内压增高，若在相应手术完成后未及时对缺损的硬脑膜进行严密缝合，加之颅骨缺损，必然会导致脑组织向颅外移位膨出，呈现蕈状(又称为脑蕈)而引发术后出现一系列临床症状，如肢体乏力、头痛、认知和语言障碍，以及癫痫和精神异常等[3]。基于此，在相应手术完成后需及时对硬脑膜进行严密缝合或修补，恢复硬脑膜的完整性，便于术后早期实施颅骨修补术，以改善患者的预后[9-11]。

人工硬脑膜属于支架材料中较为优越的一种，因为该膜是从动物组织中提取，生物学以及结构特性和人体极为相似，经过人工处理后与人体组织相容性和支架作用较好，能很好覆盖患者的大脑皮层，避免脑组织和皮下组织粘连，对脑组织起到支撑保护作用，因此广泛用于硬脑膜的修复。硬脑膜常规修补术虽然效果肯定，但脑组织肿胀后的生理顺应性无法有效恢复，脑膨出等风险高[1]。本研究中我们应用硬脑膜伞状修补法对因为颅脑术后脑肿胀导致硬脑膜相对缺损患者实施修补，与常规修补法比较其主要优势有：(1)明显降低了颅脑术后脑膨出程度及硬膜下积液的发生率，并显著提升了患者的生活质量。(2)在颅脑术后脑水肿期能够很好适应肿胀脑组织的生理顺应性(本研究特指硬脑膜伞状修补后呈穹隆状，与球形的大脑皮层相适应)，起到预防脑组织过度膨出嵌顿及良好减压等效果。(3)提高了人工硬脑膜的有效利用率，从而减轻了颅内硬脑膜的异物量与患者经济负担。(4)操作相对简单，尤其适合在基层医院广泛开展。

综上所述，对开颅术中因脑组织肿胀导致硬脑膜相对缺损患者，相应手术完成后，同期实施硬脑膜伞状修补术，可有效预防术后脑膨出及硬膜下积液，术后生活质量高，疗效满意。由于本研究样本量较少，且为回顾性研究；随访时间、地域及试验设计等存在较多局限性和偏差性；影响研究结果的混杂性因素亦未完全剔除。其确切效果仍待多中心、大样本及临床随机对照研究进一步证实。