薛沛然，刘晓柳

（武汉科技大学医学院，湖北 武汉）

0 引言

自2019年12月自中国湖北省武汉市爆发以来，截至6月1日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例73例（其中重症病例3例），累计治愈出院病例78315例，累计死亡病例4634例，累计报告确诊病例83022例，现有疑似病例2例[1]。因其潜伏期长、传染力强（感染后即使在潜伏期内仍能传染）、感染后无症状或症状与普通肺炎之间无明显特异性且爆发早期没有意识到可能存在“人传人”现象，故被称为新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。COVID-19确诊主要依靠SARS-CoV-2核酸检测结果，而且其治疗方法仍在探索当中，故对于感染患者的治愈过程的分析与思考是尤为重要的。本文以第一视角和一个医学生的身份，通过对笔者COVID-19感染的治愈经历的回顾分析与思考，期待能够帮助到科学家们对于COVID-19这个新发传染病的研究。

1 笔者病历

1.1 流行病学资料

笔者男性，19岁，系湖北省武汉市洪山区某高校医学院临床医学专业在读本科生，于2020年1月16日乘坐火车返回其家乡湖北省十堰市张湾区。

1.2 门诊记录

于2020年1月23日因乏力嗜睡咳嗽，体温最高37.5℃，咳嗽伴咳痰（不易咳出）前往发热门诊就诊。门诊急查血常规白细胞 7.36×109/L、淋巴细胞 1.9×109/L、单核细胞数0.7×109/L、超敏C反应蛋白大于5 mg/L、C反应蛋白10.89mg/L；CT示右肺中叶胸膜下单薄密度影，考虑少许感染性病变？；甲乙流病毒合胞抗原：阴性。因床位紧张且病情轻微遂听从嘱咐居家隔离。之后笔者于1月24日再次因乏力嗜睡咳嗽，体温最高37.5℃，咳嗽伴咳痰（不易咳出）前往发热门诊就诊。血常规白细胞 5.04×109/L、淋巴细胞1.2×109/L、单核细胞比率11.2%、超敏C反应蛋白小于0.8mg/L、C反应蛋白小于5 mg/L；CT示右肺中叶胸膜下单薄密度影，较前片（2020.01.23）范围稍增大，考虑少许感染性病变？因笔者有武汉居住史，按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[2]符合疑似条件，且笔者血常规指标快速进展，考虑可能病情加重，结合病床调配结果后，遂于25日下午收入院。

1.3 体格检查

T37.2℃、P88 次 /分、R20 次 /分、BP130/80mmHg，神志清，步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽红充血。颈无抵抗，未触及浅表淋巴结肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。心界无扩大，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 辅助检查

入院后完善相关检查：（1）每日连续血常规检查，白细胞计数正常但处于进行性下降、淋巴细胞数下降、单核细胞数异常（见表1实验室检查日连续结果）；（2）完善生化全套检查，自1月27日开始肝功能异常，余大致正常（见表2部分生化全套检查结果）；（3）SARS-CoV-2核酸检测结果（见表三 SARS-CoV-2核酸检测结果）；（4）定期胸部CT平扫+三维重建：1月23日：右肺中叶胸膜下小片状淡薄密度影，考虑少许感染性病变？（见图1）；1月24日：右肺中叶胸膜下小片状淡薄密度影，较前CT（2020-1-23）范围稍增大，直径约1.1cm，考虑少许感染性病变？（见图2）2月12日：右肺病毒性肺炎首先考虑，病变较前片基本吸收（见图3）；（5）七项常见呼吸道病原检测均为阴性。

图1-3

表1 实验室检查日连续结果

表2 部分生化全套检查结果（注：“-”为未检查）

表3 SARS-CoV-2核酸检测结果

1.5 治疗经过

笔者有武汉居住史，且SARS-CoV-2核酸检测阳性，收入隔离病房。入院之后积极完善之各项检查，监测生命体征，给予莫西沙星（0.4mg/天，一天一次）静滴、洛匹那韦/利托纳韦（克力芝1颗/次，2次/天）口服、莲花清瘟胶囊（一天三次，一次四粒）口服、干扰素（2次/天）雾化、阿比多尔（3次/天，1片/次）口服，利巴韦林（1g/天，分两次给予）静滴、胸腺肽（连续5天）肌注、还原性谷胱甘肽静滴（2次/天，100mL/次）静滴、甘草酸二胺静滴（2次/天，250mL/次）静滴、双环醇片（3次/天，1片/次）口服、中药辅助治疗等，余以平喘化痰、维持水电解质平衡等对症治疗。笔者SpO2一直大于95%，其余生命体征稳定正常，于1月30日无临床症状，无发热，活动后简短仍有胸闷、气促，生活自理。2月2日开始腹泻，大便呈绿色，2月6日自行好转。入院后食欲欠佳。2月12日胸部CT平扫+三维重建示右肺病毒性肺炎首先考虑，病变较前片基本吸收。2月17、21日连续两次咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阴性。2月23日达到出院标准，请示上级医师后给予办理出院。

2 讨论

通过笔者住院治疗期间的亲身体验，以及回顾住院病历，对于核酸采样、血常规检测结果、治疗期间出现的可疑症状和与同病区病友的临床表现对比等五个方面有一定的思考和想法。

关于住院期间核酸检测的细节，住院期间取咽拭子时，管床医生不仅仅取咽拭子和鼻拭子，还需要咳痰，而且要求我们将肺深部的痰咳出来，这与肺部感染的部位是有密切联系的。笔者CT结果示病灶位于胸膜下的肺边缘，属于肺小叶，该部分组织学结构主要由肺泡上皮构成，缺少纤毛柱状上皮，痰液和分泌物难以排出，而病毒核酸检测正是需要该部分的样本，才有管床医生如此的嘱咐。对于病区内老年患者，特别是合并有心脑血管瘤等基础疾病的患者，剧烈咳嗽会引发血管瘤破裂，应当予以重视。如果有气管插管，应当采取从肺泡灌洗液当中取样。在对合并不同基础疾病患者取鼻、咽拭子和留痰样本时医生要结合实际情况，以免造成意外事件的发生

关于COVID-19的实验室检查血常规中，常见白细胞正常或下降。白细胞(主要是中性粒细胞)的降低，其实是外周血的白细胞渗出至肺泡腔，吞噬病原体。笔者白细胞一直持续正常，但有意思的是动态结果显示白细胞进行性下降、淋巴细胞降低。而且在门诊第一次血常规检查时，白细胞属于中等正常值，但是24h后的检查结果提示白细胞在快速下降。由此提醒发热门诊在筛查时要注意检查结果的动态变化，对于住院治疗患者还能及时的调整治疗措施。这样可以更大程度的减少漏诊和误诊发生的概率和意外事件的发生。

关于治疗期间肝功能异常，复旦大学附属中山医院团队证实正常人胆管细胞中ACE2基因特异性高表达，提示病毒造成的肝损伤有可能是由胆管细胞功能障碍或免疫性的肝损伤导致，而不是病毒直接造成的肝脏细胞受损。[3]这也和当初笔者在临床上出现的肝功能异常和腹泻症状（2月2日开始腹泻，大便呈绿色，2月6日自行好转）高度吻合，同时，笔者住院期间服用克力芝，该药对于肝脏有一定毒性，其中“AST、ALT升高”为常见不良反应，回顾肝功能检查报告和用药记录表可以看出，感染后AST、ALT确有一定升高，仅超过上限一倍，但是在服用克力芝后肝功能AST、ALT陡然上升致上限的7倍左右（见图4），故笔者进一步猜测是因为服用克力芝进一步加重了我的肝功能异常。对于有肝功能不全或者实验室检查发现感染后肝功能异常患者，应当慎用克力芝，同时应及时给予护肝治疗。关于克力芝应用于COVID-19患者有待有进一步的研究。

图4 丙氨酸氨基转移酶变化曲线和克力芝服药记录

这也从分子层面说明：肺炎仅是SARS-CoV-2感染后的主要症状，在非急性期会还可能出现其他脏器功能的损害。同时对于这次疫情的病原体命名世界卫生组织也是多次修改，这也体现了这个病毒的新发和人类对于它导致的疾病的认识是不断深入的，也体现出感染后不仅有有轻症患者，并没有肺炎表现；也有重症者，不仅有肺部损害，还有多脏器功能损害[4]，均以“肺炎”来命名并不合适。所以最终世界卫生组织把此次病原体命名为SARS-CoV-2；把感染后的疾病称为2019冠状病毒病（COVID-19）。

笔者自入院后生命体征平稳，体温正常，期间无特异性的治疗，治疗29天后出院。同时，同病区另一名患者于27日（我入院的第三天）入院，基本情况与我类似，该患者持续39℃以上高热5天，SpO2维持92%左右。经予以吸氧、抗病毒、抗感染、糖皮质激素冲击等于2月2日体温正常，无其他明显临床症状。2月11日、13日连续两次核酸检测阴性，CT示病灶吸收，无临床症状，符合出院标准，予以出院，住院18天。通过对比笔者与他的治疗经过可以发现，即使是同一种病原体感染导致的同一种疾病，在不同个体层面亦会有较大差异，当然，这和病毒载量、机体抵抗能力、基础疾病、环境等等因素有关。这也给我们探究疾病提供了一条方向性线索：既要看到同一种疾病不同个体之间症状的共性，总结经验，亦要看到个体之间的差异，区别对待，个性化制定诊疗方案。

由于目前对于COVID-19患者的病例是不公开的，所以笔者对本人病历资料的收集整理比较困难，且笔者在康复出院后捐献出自己的血浆抗体，花费了比较长的时间才使得自己的身体恢复正常，笔者在撰写本文时国内疫情已基本控制，取得了阶段性成果。本文主要特点在于突出疾病治疗的第一视角，在分析环节结合目前科研成果，回顾和分析治疗期间的细节，并思考其背后的原因或机制。

目前疫情防控工作已经取得阶段性成果，在新形势下，我们要继续提高警惕，外防输入，内防反弹，相信科学，各尽所能，坚定必胜信念，不获全胜决不轻言成功。