尧星兴，郑燕，罗晓红

(成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都)

1 病例摘要

患者女性，28岁，已婚，G0P0，因“下腹痛7小时”来院就诊。患者平素月经规律，月经周期28d，经期5d，LMP：2019-08-05，自诉末次月经经期，经量与平素无异常。7小时前，患者无明显诱因出现左下腹疼痛，呈持续性疼痛，无畏寒发热，无腹泻呕吐，无阴道流血流液。休息后症状无缓解，于2019-08-28急诊入院。体格检查：T36.7℃ P111次/分 R20次/分BP112/73mmHg身高158cm 体重48kg，发育正常，脸色苍白，痛苦面容，扶入病房，心肺体征阴性。腹部平坦，腹软，未触及明显包块，左中下腹压痛明显，麦氏点压痛反跳痛阴性。专科检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道畅，黏膜红润，无阴道流血流液。宫颈正常大小，光滑，未见糜烂样改变，未见纳式囊肿。触及后穹隆饱满，宫颈举摆痛阳性，子宫漂浮感。子宫及左侧附件压痛，扪及左侧附件区不满意，右侧附件未扪及明显异常。彩超：“子宫前位，前后径4.0cm，肌层回声均匀，未见确切占位回声。内膜厚1.5cm，宫腔未见分离。CDFI：子宫未见异常血流信号。左侧卵巢见大小约2.8×2.0cm的囊性回声，形态规则，边界清，CGFI：周边可见点状血流信号。左侧卵巢旁见条状稍高回声，大小约4.6×1.0cm，CDFI：内可见点状血流信号。右附件区未见确切占位回声。盆腔探及多处无回声区，最深约2.4cm，内透声差，部分内可见絮状弱回声漂浮，其中较大范围约4.1×2.1cm，CDFI：弱回声未见明显血流信号。结果提示：左侧卵巢2.8×2.0cm囊性回声，考虑黄体可能。左侧卵巢旁见条状稍高回声，大小约4.6×1cm，病变的输卵管？且异位妊娠不除外。盆腔探及多处无回声区，最深约2.4cm，内透声差，部分内可见絮状弱回声漂浮，其中较大范围约4.1×2.1cm，血凝块？”（见图1），行后穹隆穿刺抽出约5mL不凝血，暗红色。血HCG1916 UI/M,血常规HGB100g/L，肝肾功、凝血、感染标志物、心电图无明显异常。余病史无特殊。入院诊断：输卵管妊娠？入院后积极术前准备，补液的同时行腹腔镜诊断+治疗手术。术中见（见图2，图3）：盆腔积血约600mL，子宫下段左侧浆膜层表面见一0.5×0.5cm的破口，伴活动性出血，钳夹夹出破口内似绒毛样组织约1g，未深及子宫内膜层，反复清理破口内容物，电凝止血。左侧输卵管未见明显异常，左侧卵巢约3×3cm囊肿样增大，剥除囊肿送检。右侧附件未见明显异常。为再次检查妊娠物穿透子宫肌壁黏膜情况，与家属交代并取得同意后，行宫腔镜联合诊疗，宫腔镜下见子宫内膜增厚，形态正常，未见破口及凹凸情况，双侧输卵管开口可见，行诊刮术送检。术后甲氨喋呤50mg肌注 一次，病检（见图4）示：“宫内刮出物”：宫内膜腺体呈高分泌状态，灶区A-S反应，另见少量蜕膜组织及极少绒毛组织；“肌壁间妊娠物”：送检为胎盘绒毛组织；“左侧卵巢黄体？”：黄体囊肿伴出血。术后诊断：1、肌壁间妊娠 2、卵巢黄体囊肿。术后第4d复查血HCG97.8IU/m，出院。门诊随访一月，血HCG恢复正常未孕状态。

图1

图2

图3

图4

2 讨论

子 宫 肌 壁 间 妊 娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）由Doederlein等[1]1913年首次报道，其为最罕见的异位妊娠类型之一，风险为1：30000[2]。主要是受精卵在子宫肌层种植，绒毛对子宫肌层形成侵蚀破坏作用，若早期未能及时诊断和治疗，在发生急腹症并发子宫破裂、急性大出血甚至休克等急诊手术探查时才确诊[3]。中晚期随着妊娠囊生长易导致子宫破裂，甚至发生大出血，对患者生命造成严重威胁。滋养细胞侵入肌壁间范围大而深的肌壁间妊娠，行子宫切除术[4]，导致患者丧失生育能力。对于年轻要求生育的患者，栓塞治疗可能影响卵巢功能[5]。IMP 的病因尚无定论，大多数患者有妊娠史或剖宫产史、宫腔内操作史、盆腔手术史及盆腔炎病史，受精卵可通过受损的子宫内膜种植到肌壁间，亦可由输卵管伞端游离出后，在盆腔内游走，种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层内。此外，子宫腺肌病、辅助生殖技术等因素均与IMP的发病有关[6]。临床表现不典型，停经，腹痛，阴道流血。文献报道最晚诊断的是孕37周的剖宫产活女婴病例[7]。临床上主要依靠妇科超声，盆腔MRI以及病理学检查。罗卓琼等[8]将超声影像分为三类：①孕囊型：孕囊在子宫肌层内，有的可见到卵黄囊胚芽胎心搏动；②包块型：以混合回声为主，内常见不规则的液性暗区；③破裂型：以腹腔积血为主要表现，盆腹腔内可见大量的液性暗区内透声较差，可见许多细弱光点及絮状低回声带，局部病灶常难以显示。肌壁间妊娠早期诊断较困难，中晚期子宫破裂等风险较大[9]。治疗应个体化，要点为：米非司酮、甲氨蝶呤及中药等的局部或全身用药；宫腹腔镜联合去除病灶；子宫动脉栓塞术联合药物治疗[10]，必要时行子宫切除。

本文病例患者无明显的停经史，距离上次月经仅仅23天，无阴道流血史，临床表现不具备特异性，临床以下腹痛就诊，以“输卵管妊娠”入院诊断收入院。患者无生育史，无宫腔操作史；无腺肌症，内膜异位症，宫腹腔镜联合检查未见子宫明显畸形与缺陷，该患者无明确的高危因素，考虑可能为受精卵游走后于浆膜层着床。根据术中所见符合超声影像所对应的破裂型，且与黄体囊肿同时存在，卵巢可能处于黄体期，子宫内膜较厚，彩超提示1.5cm，呈高分泌状态，灶区A-S反应，另见少量蜕膜组织及极少绒毛组织，考虑为孕期内膜。整个病例术前缺乏特异的诊断指标，极易误诊为输卵管或卵巢的妊娠。鉴于患者有明确的内出血，有探查指征，腹腔镜微创技术的普及加上术后药物治疗，患者得到了有效的诊治，且保全生育功能，预后极好。

综上所述，肌壁间妊娠有发生率极低，临床上缺乏特异性表现，故早期极易误诊为输卵管或卵巢的妊娠，晚期易发生子宫破裂，出血多等风险大的特点。故临床上对于育龄期无确切停经史，有腹腔内出血，血HCG增高的患者，需要临床医生有更多的警惕性，尽早行盆腔超声或MRI检查尽早明确诊断，或及时行宫腹腔镜联合诊断性检查+手术治疗确保患者得到及时诊治，术后定期随访，以减伤危害，保留生育，确保生命安全。