邓利华，甘亚，吴彬，邓静，文俊杰

急性心肌梗死是导致冠心病患者死亡的主要原因之一，其最有效的抢救方法是尽快开通梗死血管、挽救濒死心肌并持续恢复梗死心肌血流[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死的首选治疗方法，其可帮助患者尽快恢复受损心肌血流再灌注。但术后梗死动脉微循环无复流现象发生率较高，而无复流又会导致缺血缺氧心肌组织得不到有效血流灌注，进而影响患者预后，其已成为PCI后较为棘手的并发症[2]。有研究表明，PCI后无复流现象可增加急性心肌梗死患者病死率[3]。目前，临床上主要采用维拉帕米治疗PCI后无复流现象，近年也有采用山莨菪碱治疗无复流现象的研究报道[4]，但二者治疗PCI后无复流现象的效果孰优尚未明确。本研究旨在比较山莨菪碱与维拉帕米治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者PCI后无复流现象的有效性及安全性，以为ASTEMI患者PCI后无复流现象的药物选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年3月在广安市人民医院行PCI并发生无复流现象的ASTEMI患者160例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[5]中的ASTEMI诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组80例。两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、入组前肌酸激酶（CK）、入组前肌酸激酶同工酶（CK-MB）、入组前Killip分级≥2级者所占比例及他汀类药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经广安市人民医院伦理委员会审核批准（伦理号：2016XM001），所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准与排除标准 无复流现象诊断标准[6]：PCI后冠状动脉造影示前向血流TIMI分级为0～1级，并排除内膜下撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、痉挛等机械性梗阻。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏，存在抗栓、抗凝禁忌证者；（2）既往有心肌梗死病史者；（3）合并严重肝、脑、肾功能不全者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予硝酸甘油200 μg冠状动脉内“弹丸试”注射，10 min后，对照组患者给予维拉帕米（上海禾丰制药有限公司生产；生产批号：43171101）200 μg+肝素盐水（成都市海通药业有限公司生产，生产批号：170505；规格：2 ml∶12 500 U）2 ml，冠状动脉内注射，注射时间＞3 min；观察组患者给予山莨菪碱（杭州民生药业有限公司生产，生产批号：1709223）250 μg/ml+肝素盐水，冠脉内注射，药液推注速度为250 μg/s[5]。两组患者均于支架植入后5 min复查冠状动脉造影。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 观察指标

1.4.1 炎性指标 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（上海晶抗生物工程有限公司生产，JKSJ-4628）检测患者治疗前、治疗后1个月血清白介素6（IL-6）、P-选择素、超敏C反应蛋白（hs-CPR）及细胞间黏附分子1（ICAM-1）水平。

1.4.2 PCI后心肌灌注情况 记录两组患者PCI后无复流现象恢复时间、TIMI血流分级和心肌灌注分级（TMPG）。TIMI血流分级：0级为无灌注，无造影剂通过；1级为造影剂少量通过，并伴微量灌注，远端动脉显影不明显；2级为部分灌注，造影剂在远端显影明显，血液流经狭窄段速度较近端缓慢，狭窄远端造影剂排空延缓；3级为完全灌注，造影剂能迅速地充满远端血管床，血流速度较快，造影剂排空正常。TMPG：0级为梗死相关动脉（IRA）支配区域无心肌灌注，即无心肌灌注时的“毛玻璃样”改变；1级为有心肌造影剂缓慢充盈，出现轻度“毛玻璃样”改变，但30 s后未能清除造影剂或未出现相应静脉系统回流；2级为造影剂缓慢充盈和清除，出现典型的“毛玻璃样”改变，但3个心动周期后仍有明显的心肌染色；3级为正常心肌的灌注，迅速出现“毛玻璃样”改变并能迅速清除造影剂，与非IRA支配区域相似或3个心动周期后仅有轻微的心肌染色，或能迅速（5个心动周期内）出现相应静脉系统的回流。

1.4.3 心功能指标 采用心脏彩超机（GE Vingmed Ultrasound AS公司生产）测定两组患者治疗前及治疗后1个月左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF），其中LVEDD＜56 mm为正常，LVEF参考范围为50%～70%。

1.4.4 ST段回落情况 术后1 h行心电图检查，以PR段作为等电位线，测量QRS波群终点后60～80 ms处ST段距基线的高度，并计算心电图ST段抬高总和、下降百分比。ST段下降情况分为完全回落（ST段下降≥70%）、部分回落（ST段下降31%～69%）、无回落（ST段下降≤30%）。

1.4.5 治疗效果 比较两组患者治疗后1个月治疗效果。治疗效果判定标准为治愈：患者无复流现象消失，心肌功能恢复；显效：无复流现象有所改善；无效：无复流现象无改善或出现加重[7]。

表2 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

注：IL-6=白介素6，hs-CRP=超敏C反应蛋白，ICAM-1=细胞间黏附分子1；与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 IL-6（μg/L） P-选择素（μg/L） hs-CRP（mg/L） ICAM-1（μg/L）治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月对照组 80 41.23±10.85 37.32±1.36a 45.36±7.36 41.32±3.30a 18.69±5.31 13.23±2.46a 388.32±51.28 300.45±30.32a观察组 80 40.10±10.71 30.31±2.23a 45.23±9.32 32.62±8.30a 17.32±5.32 10.20±1.21a 389.32±50.36 240.39±20.23a t值 0.663 24.000 0.098 8.712 1.630 9.886 0.124 14.740 P 值 0.508 ＜0.001 0.922 ＜0.001 0.105 ＜0.001 0.901 ＜0.001

1.4.6 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎性指标 两组患者治疗前血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月观察组患者血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后1个月两组患者血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 PCI后心肌灌注情况 观察组患者无复流现象恢复时间短于对照组，TIMI血流分级3级、TMPG 2～3级者所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者PCI后心肌灌注情况比较Table 3 Comparison of myocardial perfusion between the two groups after PCI

2.3 心功能指标 两组患者治疗前LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后1个月LVEDD短于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后1个月LVEDD分别短于本组治疗前，LVEF分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 ST段回落情况 观察组患者ST段回落情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=12.792，P=0.002，见表5）。

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment

注：LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数；与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 LVEDD（mm） LVEF（%）治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月对照组 80 55.8±2.3 53.4±4.6a 43.43±1.69 46.12±4.70a观察组 80 55.6±2.2 48.2±4.2a 43.36±1.85 55.32±4.21a t值 0.917 7.560 0.250 13.040 P值 0.360 ＜0.001 0.803 ＜0.001

表5 两组患者ST段回落情况〔n（%）〕Table 5 ST segment resolution of the two groups

2.5 治疗效果 观察组患者治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（u=6.235，P=0.044，见表6）。

2.6 不良反应 治疗期间，观察组患者不良反应发生率为5.0%（4/80），对照组为6.2%（5/80），差异无统计学意义（χ2=0.118，P=0.732，见表7）。

表6 两组患者治疗效果〔n（%）〕Table 6 Treatment effect of the two groups

表7 两组患者治疗期间不良反应发生情况〔n（%）〕Table 7 Adverse reactions of the two groups during treatment

3 讨论

急性心肌梗死的临床病死率较高，其治疗关键是在较短时间内快速开通罪犯血管，使心肌快速并完全地完成血流再灌注，最大限度地缩小心肌梗死面积，改善梗死心肌血流，从而促进心肌正常活动[8]。PCI是目前我国临床上治疗急性心肌梗死的主要方法，亦是心肌血运重建的最直接手段[9]，但PCI后部分患者心血管微循环仍存在障碍，心肌血流再灌注并未恢复，即发生无复流或慢血流现象，成为影响PCI效果的主要原因之一。研究表明，无复流现象的存在会导致心肌损伤、代谢功能障碍进行性加重，该类患者病死率是正常者的10倍[10]。但目前无复流现象的具体机制尚未完全明确，主要与微血管功能障碍等有关，其发生机制可能包括以下几点：（1）自由基损伤，心肌细胞肿胀压迫微血管；（2）白细胞聚集和黏附使微血栓形成[11]；（3）毛细血管功能失调。因此，采取有效手段治疗PCI后无复流现象具有重要的临床意义。

山莨菪碱是一种生物碱，从茄科植物中提取出来，属于M胆碱受体阻滞剂，其可解除迷走神经对心脏的抑制作用[12-13]。研究表明，山莨菪碱可使心率增加，促进微动脉血流灌注，改善微血管舒缩功能，降低血小板聚集、保护心肌并增加舒张压及冠状动脉血流量[14-15]。维拉帕米是一种钙离子拮抗剂，可调节心肌细胞、抑制心肌收缩，改善左心室舒张功能[16]，扩张心脏缺血部位的冠状动脉主干和小动脉，进而解除及预防动脉痉挛[17]；此外，维拉帕米还可以减少外周阻力，降低心肌耗氧量，其可通过降低体循环血管阻力而发挥降压作用[18]。

本研究旨在比较山莨菪碱与维拉帕米治疗ASTEMI患者PCI后无复流现象的有效性及安全性，结果显示，观察组患者治疗后1个月血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平低于对照组，无复流现象恢复时间短于对照组，TIMI血流分级3级、TMPG 2～3级者所占比例及治疗后1个月LVEF高于对照组，治疗后1个月LVEDD短于对照组，ST回落情况及治疗效果优于对照组；提示与维拉帕米相比，山莨菪碱能更有效地提高ASTEMI患者治疗效果，减轻炎性反应，改善心肌血流灌注，进而促进患者心功能恢复。本研究结果还显示，治疗期间，两组患者不良反应发生率比较无统计学差异，提示山莨菪碱与维拉帕米治疗ASTEMI患者的安全性均较高。分析山莨菪碱治疗PCI后无复流现象的机制可能如下：（1）解除冠状动脉痉挛；（2）减少自由基损伤、微循环障碍；（3）扩张微循环，可在一定程度上增加血压、心率，促进微动脉灌注，进而改善PCI后无复流现象[9，19]。

综上所述，与维拉帕米相比，山莨菪碱能更有效地提高ASTEMI患者PCI后无复流现象治疗效果，减轻炎性反应，改善心肌血流灌注，进而促进患者心功能恢复，且安全性较高。

作者贡献：邓利华、甘亚进行文章的构思与设计，结果分析与解释，对文章整体负责、监督管理；邓利华、甘亚、文俊杰进行研究的实施与可行性分析；邓利华、邓静进行数据收集、整理、分析；邓利华撰写论文；甘亚进行论文的修订；邓利华、甘亚、吴彬负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。