董黛青， 焦俊喆， 李永涛， 王海莉， 申世杰， 张利乐， 赵书香， 李红兵， 刘 韬

自2019年12月发现多起病毒性肺炎病例，中国疾病预防控制中心（CDC）从患者的咽拭子标本中鉴定出一种新型冠状病毒，随后世界卫生组织（WHO）正式将该病命名为coronavirus disease 2019（COVID-19）[1]。目前认为该新型冠状病毒肺炎是一种急性呼吸道传染病，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继出现此类病例。我院作为陕西省渭南地区唯一市级定点收治新型冠状病毒肺炎感染的医疗单位，从2020年1月21日－2月21日共收治新型冠状病毒肺炎确诊病例14例。现将其临床特征、影像学表现等进行分析总结。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2020年1月21日－2月21日在陕西省渭南市中心医院收治的经鼻咽拭子或痰液行RT-PCR技术确诊为新型冠状病毒肺炎的患者。诊断依据国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法，收集所有患者的流行病学史、临床表现、实验室检查结果和影像学表现等指标进行分析。根据上述诊断依据进行临床分型：轻型、普通型、重型和危重型[2]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件，正态分布计量资料用x±s表示，非正态计量资料用中位数表示，计数资料用例（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料

14例患者中，男7例，女7例，年龄14～68岁，中位年龄41岁。其中8例患者无基础疾病，2例患有糖尿病和高血压病，1例仅患有高血压病，1例患有慢性阻塞性肺疾病，1例患有慢性乙型肝炎，1例患有先天性智力障碍。见表1。

2.2 流行病学资料

可推算潜伏期者7例，潜伏期为7～18 d。14例患者中，6例长期居住于武汉，4例与新型冠状病毒肺炎确诊患者有密切接触史，2例与武汉返回的无症状者有密切接触史，1例曾至武汉参加会议，1例发病前长期在西安医院内做陪护工作、但无新型冠状病毒肺炎确诊患者密切接触史。其中有3组10例为家族（编号A、B、C）聚集性发病。见表 1。

2.3 临床表现

发病至确诊时间1～11 d。追溯早期症状，14例患者中8例以发热起病，3例仅出现咽部不适，2例以干咳为主要症状，1例无特殊症状，因接触新型冠状病毒肺炎确诊患者，进一步检查发现肺部病灶、鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阳性。8例发热患者中7例诉咽部不适或咳嗽，1 例低热患者有恶心、呕吐、腹泻的消化道症状，其早期无明显呼吸道症状，病情逐步进展后出现气短症状。其他伴随症状还包括乏力、纳差以及头痛。根据临床症状、影像学表现等临床分型为轻型4例，普通型7例，重型3例，无危重型病例。见表1。

2.4 辅助检查

2.4.1 实验室检查 14例患者均行外周血血常规检查，并尽可能追溯到发病初期的血常规结果，其中13例（92.9%）早期外周血白细胞和淋巴细胞计数正常，仅1例（7.1%）早期外周血淋巴细胞计数出现下降，为0.59×109/L；病程中观察到4例（28.6%）患者外周血淋巴细胞计数呈逐渐下降改变，同时伴随持续发热或肺部影像学进展（图 1）。6例（42.9%）患者血清C反应蛋白升高（包括3例重型新型冠状病毒肺炎），中位数为32.4 mg/ L；8例（57.1%）患者C反应蛋白正常（包括4例轻型新型冠状病毒肺炎）。14例患者行降钙素原检查均未见升高。13例患者送检鼻咽拭子RT-PCR检测新型冠状病毒核酸检测均为阳性，其中1例为第2次检测阳性、1例为第3次检测阳性；1例患者以低热伴消化道症状起病，2次送检鼻咽拭子RT-PCR检测新型冠状病毒核酸均为可疑，行支气管镜下吸痰术，送检痰标本RT-PCR检测新型冠状病毒核酸为阳性。

表1 14例新型冠状病毒肺炎患者基本信息和临床表现Table 1 Clinical details and characteristics of 14 COVID-19 patients

2.4.2 胸部CT 14例确诊患者均观察到影像学改变，除4例无明显胸部CT改变的轻型患者，其他10例（71.4%）患者肺部均存在多发病灶，均有磨玻璃影，病灶为单侧1例、双侧9例，均位于胸膜下或肺外带，合并有实变4例、结节影1例，无坏死灶出现，未见胸腔积液。

2.4.3 典型胸部CT变化 图1A～1G为表1中第7号患者胸部CT表现，该患者以反复高热为主要表现，病程第2天（1A）、第4天（1B、1C）、第8天（1D、1E）、第13天（1F、1G），肺部病灶逐渐增大、增多，由单发病灶发展为多发、由单侧病灶发展为双侧，与胸部CT同一时期的外周血淋巴细胞计数分别为1.28×109/L、1.13×109/L、0.56×109/L、0.55×109/L，呈逐渐下降趋势。

图1 新型冠状病毒肺炎患者的胸部CT 影像变化Figure 1 Chest computed tomographic images of two patients with COVID-19

图2A～2G为表1中第8号患者胸部CT表现，该患者无明显不适症状，但体检时即病程第1天（2A）发现左肺磨玻璃结节，第4天（2B～2D）复查病灶明显增多，第9天（2E～2G）复查原有病灶未见明显进展，但仍有新发病灶出现。与胸部CT同一时期的外周血淋巴细胞计数分别为1.05×109/ L、1.24×109/L、0.47×109/L，也呈逐渐下降趋势。

2.5 转归和新型冠状病毒核酸检测阴转情况

目前14例患者中3例重型患者转省级定点医院诊治，11例轻型和普通型患者病情均稳定、好转，且7例存在肺炎表现者均出现肺部影像学好转。截止2020年2月21日有6例患者连续2次鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性，其中病程最短者6 d、最长者27 d，中位时间22.5 d。

3 讨论

本研究中14例确诊新型冠状病毒肺炎患者，性别比例相同，以中、老年为主，输入性和本地病例比例相近，家庭聚集现象突出，这与该疾病目前所证实具有人传人现象相符合[3-4]。在可推测潜伏期的患者中，有2例超过14 d，这2例患者均无症状，因有流行病学史而进一步检查确诊，推测潜伏期可能较长，而此类新型冠状病毒肺炎患者在确诊、隔离治疗前可能成为传染源，是疫情防控工作需要注意的。在临床表现上，以发热和咽部不适最为常见，咳嗽、乏力症状也较普遍，总体呼吸道症状不突出，并且有1例以消化道症状为主要表现，这些特征与目前的临床分析研究保持一致[5-6]。同时值得注意的是，同为冠状病毒，严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）感染的患者呼吸道症状相对更多见，但也有一定比例以腹泻为主要表现[7-8]。

实验室检查，14例患者中多数在病程早期外周血白细胞及淋巴细胞计数维持在正常范围，但观察到其中有4例患者在病程中出现淋巴细胞计数逐渐下降，并且与病情的进展（包括临床症状和影像学表现）保持一致，推测新型冠状病毒可能与SARS-CoV一样，主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞[6]；但对于轻型和病情无明显进展的普通型新型冠状病毒肺炎患者，未观察到病程中淋巴细胞计数的明显变化，所以淋巴细胞计数以及淋巴细胞亚群是否可以作为新型冠状病毒肺炎病情严重程度和预后的预测指标[9]，有待进一步研究证实。新型冠状病毒肺炎的胸部CT表现多样，以磨玻璃阴影、实变为主，缺乏特异性[10]。在14例患者的诊疗过程中：有患者无症状，但有流行病学史，CT发现肺内病变，后经新型冠状病毒核酸检测阳性证实；患者有流行病学史，肺内有明显的病变，新型冠状病毒核酸检测多次阴性，最终仍为新型冠状病毒核酸检测阳性者。所以目前对于新型冠状病毒肺炎认识不足的情况下，胸部CT作为新型冠状病毒肺炎诊疗的重要、基础检查，仍需全面结合流行病学史、临床表现以及病毒核酸检测等综合、谨慎判断。

目前对于新型冠状病毒肺炎患者治疗效果和预后的判断尚早，本研究收治的14例患者以轻型和普通型为主，除3例重型患者转至省级定点医院，其余11例患者病情均已好转，但部分患者新型冠状病毒核酸检测仍为阳性，具体原因有待进一步观察。

当前为避免疫情进一步的蔓延和播散，早期识别新型冠状病毒肺炎患者具有重要意义，然而结合临床诊治工作及本研究分析，新型冠状病毒肺炎从临床表现、实验室及影像学检查等方面均不具有特异性，确诊需新型冠状病毒核酸检测阳性，但部分患者需多次检测才能得到阳性结果，故新型冠状病毒肺炎的诊断仍需结合上述各要点综合评估。