李 森，杨佳华，于 昆，吴文韬，李 炜

胃癌（gastric cancer）是临床常见的恶性肿瘤，具有高发病率和转移率等特点。D2根治性手术在胃癌的综合治疗中占据重要地位［1］。传统治疗胃癌的手术方案为开腹胃癌根治术，但该术式对患者创伤大，术后恢复慢。自1994年Kitano等［2］首次应用腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜下胃癌手术技术日益成熟，其临床疗效获得了认可［3］。腹腔镜下的解剖入路、出血控制、淋巴结清扫是胃癌患者围手术期安全性及预后的关键因素，其对术者的经验及技巧要求较高，也是该术式的难点所在［4］。笔者选取2018年1月—2020年1月医院收治的70例胃癌患者临床资料，对比腹腔镜辅助胃癌根治术与传统开腹根治术治疗胃癌患者的近期疗效，以评估腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性及有效性，并结合文献总结该术式的术中要点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2018年1月—2020年1月在上海市普陀区中心医院普通外科接受胃癌根治术的胃癌患者资料，共70例纳入该研究。纳入标准：经胃镜病理检查确定为胃癌者；非复发性胃癌，非残胃癌；临床资料无缺失。排除标准：因原发肿瘤的各种情况如出血、梗阻而进行急诊手术者；一般状态差，难以耐受根治手术者而仅行姑息性手术者；术前已经接受新辅助放化疗者；既往接受腹部重大手术史者（不包括胆囊切除术、阑尾切除术等对腹腔干扰较小的手术）。根据手术方式分为腹腔镜组（laparoscopic gastrectomy，LG）与传统开腹手术组（open gastrectomy，OG）。 LG 组 45例，OG 组 25例，两组性别、年龄、ASA分级、腹部手术史、肿瘤病理分期、术式、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 手术方法 （1）LG组。全麻成功后，取脐下纵向切口建立气腹（如需中转开腹可延续上腹部切口），气腹压力维持在14 mmHg，置入10 mm穿刺器作为观察孔。探查盆腹腔，明确有无转移及原发肿瘤情况。腋前线左肋缘下3 cm放置10 mm穿刺器为主操作孔，左右锁骨中线脐水平偏上、右腋前线肋缘下3 cm分别置入5 mm穿刺器为辅助孔。根据肿瘤位置及大小进行适当范围的手术切除及D2淋巴结清扫，相关标准参考日本胃癌治疗指南。取上腹部小切口离断标本并行消化道重建。（2）OG组。上腹正中绕脐切口，由远及近探查盆腹腔及腹壁，最后探查原发肿瘤情况。根据探查情况行标准D2胃癌根治术。

1.2.2 资料收集 收集患者临床资料：（1）手术情况：手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目；（2）术后恢复情况：术后经口进食时间、术后住院时长；（3）术后近期并发症发生情况：胃排空障碍、吻合口出血、吻合口瘘、切口感染、肺部感染、肠梗阻、应激性溃疡、淋巴瘘、围手术期死亡等。

1.3观察指标比较两组的手术情况、术后恢复情况、近期并发症情况及围手术期死亡率等指标。

1.4统计学方法使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用 t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术指标及术后恢复情况比较两组淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。LG组的手术持续时间长于OG组，术中失血量、术后进食时间、术后住院时间均低于OG组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

2.2两组术后并发症情况及围手术期死亡情况LG组术后并发症发生率略低于OG组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。LG组1例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术的患者术后第4天恢复流质饮食，术后第7天因严重误吸导致重症吸入性肺炎，术后第12天死亡，OG组无围手术期死亡病例，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

3 讨论

以往施行开腹胃癌根治术时，进腹后发现部分患者已有远处转移而不得不终止手术，这不仅增加了患者的痛苦，而且存在切口感染等风险影响后续治疗。腹腔镜胃癌根治术手术作为近20年来新兴的术式，可通过1 cm的小切口探查腹腔情况，其诊断肝转移、腹膜转移的敏感性及特异性高于传统影像学［6］。对拟行胃癌根治术的患者进行腹腔镜探查，即使肿瘤已有远处转移也便于在腹腔镜下取得病理活检，使患者可较快的恢复至术前状态，从而尽早进行化学治疗。

表1 两组患者的手术及术后恢复情况比较（）

表1 两组患者的手术及术后恢复情况比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中失血量（ml） 淋巴结（个） 进食时间（d） 术后住院时间（d）LG 组 45 245.83±60.44 115.56±70.21 19.54±8.77 4.46±2.69 12.61±1.93 OG 组 25 223.51±68.82 210.54±146.76 19.62±6.25 5.90±1.77 15.90±1.77 χ2/t值 - 2.336 2.614 0.243 2.442 2.591 P值 - 0.021 ＜0.010 0.815 0.026 ＜0.010

表2 两组患者的术后并发症发生率及死亡率比较

除上述优势外，腹腔镜途径不仅可以安全有效地进行胃癌根治术，而且具有失血量少，术后疼痛轻，住院时间短、胃肠功能恢复快等优势［7］。2016年，Hu等［8］的研究表明LG组术后并发症发生率为15.2%，OG组术后并发症发生率为12.9%。LG组为病死率0.4%，OG组为0。该研究表明LG与OG的围手术期安全性相当。2017年，Chen等［9］的研究显示两种术式的手术时间和和清扫的总淋巴结个数无显著性差异，但LG术中出血量低于OG。LG组首次排气时间、术后进食时间以及术后住院时间明显短于 OG 组。 2018年，Ludwig等［10］的研究显示 LG组和OG组的30 d和90 d的病死率相同。在51.9个月（1～117个月）的中位随访期中，两组3年和5年总体生存率相似。该研究证实了腹腔镜下胃癌根治术的淋巴结清扫效果与开腹手术相当，对患者的远期预后无影响。 2019 年，Katharina Beyer等［11］在一项包含五个RCT研究、共纳入2157例患者的荟萃分析发现，开放与腹腔镜胃癌根治术在术后30 d内出现死亡和严重不良事件风险率相似。腹腔镜手术增加了手术时间，但术中失血量减少。两组淋巴结清扫数目没有显著差异，表明两种术式在肿瘤学效果上是相同的。上述几项研究证实了LG具有不劣于OG的远期疗效，且近期疗效更佳。

腹腔镜手术具有倍数放大、视野清晰、多角度等特点，可显示更为细小的血管、筋膜、神经，从而精细地进行解剖与游离。但因团队配合熟练度不足、视野变小致整体感缺失、无法触摸辨认动脉、突发出血的控制困难、淋巴清扫技巧复杂等因素，使得胃癌腹腔镜手术难以在非大型医学中心广泛开展，尤其是对患者生存有积极影响的D2淋巴结清扫的技术方面需要大量的培训和专业知识。经近年来的积极探索、学习相关文献及指南，笔者对腹腔镜胃癌根治术有了初步的认识，现结合文献总结术中关键点如下：（1）手术站位与入路。常规采用左侧站位后入路，即手术者站于患者左侧，主操作孔置于腋前线左肋缘下3 cm。2017年，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组发布的《腹腔镜胃癌根治术手术入路选择专家共识》［12］指出，左侧后入路是目前国内应用广泛的腹腔镜下胃癌根治术的手术入路，其符合由近及远、由大弯到小弯、由尾侧至头侧的淋巴结清扫特点，可准确进入右侧融合筋膜间隙及方便清扫第6组淋巴结；助手牵拉胃窦及十二指肠，手术者左手器械持纱布向下方牵拉胰腺，可充分暴露胰腺上缘，方便处理胃左血管及清扫 7、8、9、11 组淋巴结。 （2）淋巴结清扫。 需严格遵从指南［13］，根据原发肿瘤的部位和分期进行原发肿瘤切除及区域淋巴结清扫。术者需要有开腹胃癌根治术的手术基础及熟练的腹腔镜操作技术，全面掌握胃周系膜与胰腺前后筋膜、横结肠系膜间相互移行及融合方式，选择正确的解剖平面进行操作，否则容易导致副损伤和出血。根据解剖标志如胰腺上下缘、胃网膜左右血管、胃左动脉等将胃周淋巴结分为各个区，分区域有序地进行淋巴结清扫，避免反复变换体位、尽可能少的重复钳夹胃体。常规可按照以下顺序进行淋巴结清扫［14］：①远端胃大部切除术 No.6→No.11p、7、9→No.3、1→No.8a、5、12a→No.4sb；②全胃切除术：No.6→No.11p、7、9→No.8a、5、12a→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2。（3）术中出血。腹腔镜的放大效应使术中出血的视觉效果往往比真实情况严重。对于经验不足的手术者，即使是少量出血也可能无法如开腹手术般迅速有效地止血。若术中发生大出血，血液可迅速覆盖术野或沾染镜头，使得止血操作极为困难，这也是中转开腹的重要原因之一［15］。若为少量出血可采用5P原则止血［16］，即 Patience（耐心）；Pressure（压迫）；Play（血管夹）；Power surgical intrusments （能量器械如超声刀）；Prolene（缝线）。若是出血速度快、量多，镜头被血液污染时，不可马上退出清洗，否则可能错失最佳止血时机，更不能盲目应用止血夹。此时应利用腹腔内未被血液污染的组织轻柔擦拭镜头，用纱布和吸引器清除积血，防止血液聚集，充分暴露出血区域，分离钳控制出血点后采用血管夹、超声刀或者缝合止血。若短时间内难以控制出血，应在局部压迫的同时迅速开腹止血。（4）腹腔镜辅助胃癌根治术的消化道重建。近端胃切除和全胃切除消化道重建方式较为固定，前者为残胃与食管吻合（近年来还有双通道吻合的方式［17］），后者为空肠与食管Roux-en-Y吻合。但对于远端胃切除，我们的策略为早期胃癌采用BillrothⅠ吻合，进展期胃癌采用胃空肠 Roux-en-Y吻合。国内有学者提出非离断式（uncut）Roux-en-Y吻合较传统方式方便易行，也是一种较好的选择［18］。

总之，腹腔镜辅助胃癌根治术是一种安全有效的手术方式，与传统开放手术相比，还具有创伤小，恢复快的优势。在手术团队具备开腹胃癌根治术基础的条件下，经过大量的相关知识学习及临床实践，腹腔镜辅助胃癌根治术可作为首选方案。