何媛梅 黄楚乔 邓兆燕

摘要：目的  探讨腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）致病菌谱和药物敏感性变化情况，为临床合理防治PDAP提供参考依据。方法回顾性收集2015年1月1日～2018年12月31日在玉林市第一人民医院肾内科治疗的PDAP患者110例，分析PDAP患者透出液的致菌谱和致病菌耐药性。结果  患者透出液细菌培养阳性率为30.00%，其中革兰阳性菌占45.45%，革兰阴性菌占42.42%，真菌占12.12%;革兰阳性菌对青霉素的耐药率最高（93.33%），对苯唑西林、左旋氧氟沙星耐药率也较高，分别为78.57%、35.71%，对万古霉素、利奈唑胺均敏感。革兰阴性菌对庆大霉素、左旋氧氟沙星的耐药率分别为61.54%、57.14%，所有菌株对碳青霉烯类药物以及哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶敏感。结论  我院PDAP患者透出液细菌培养阳性率较高，建议临床不再使用头孢唑林和庆大霉素作为PDAP的一线用药，应结合实际检测结果，重新评估经验性抗生素的使用。

关键词：腹膜透析;腹膜炎;致病菌;耐药性

Abstract：Objective  To explore the pathogenic bacteria spectrum and drug sensitivity changes of peritoneal dialysis-associated peritonitis （PDAP）， and to provide a reference for the reasonable clinical prevention and treatment of PDAP.Methods  A retrospective collection of 110 PDAP patients who were treated in the Department of Nephrology， Yulin First People's Hospital from January 1， 2015 to December 31， 2018， were analyzed for the pathogenic spectrum and pathogenic bacteria resistance of PDAP patients fluid.Results  The positive rate of bacterial culture in the patient's exudate was 30.00%， of which gram-positive bacteria accounted for 45.45%， gram-negative bacteria accounted for 42.42%， and fungi accounted for 12.12%; gram-positive bacteria had the highest resistance rate to penicillin （93.33%）. The resistance rates to oxacillin and levofloxacin were also high， 78.57% and 35.71% respectively， and they were sensitive to vancomycin and linezolid. The resistance rates of gram-negative bacteria to gentamicin and levofloxacin were 61.54% and 57.14%， respectively.All strains were sensitive to carbapenems， piperacillin/tazobactam， and ceftazidime.Conclusion  The positive rate of bacterial culture in the permeate of PDAP patients in our hospital is relatively high. It is recommended that cefazolin and gentamicin should not be used clinically as first-line drugs for PDAP. The use of empirical antibiotics should be reassessed in light of actual test results.

隨着腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技术的进步，且由于其具有较好地保护残余肾功能、操作方便、居家治疗等优势[1]，接受PD治疗的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者数量在全球范围内不断增加，但尽管随着腹膜透析技术的发展、患者依从性提高及规范操作培训的强化，腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis related peritonitis，PDAP）仍然是导致患者PD失败的重要原因[2，3]。本研究通过收集PDAP患者的致病菌谱和药物敏感性结果，探讨其致病菌谱、耐药率的情况，为临床合理用药提供参考，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象  收集2015年1月1日～2018年12月31日玉林市第一人民医院肾内科收治的110例PDAP患者，均符合2016年国际腹膜透析协会（ISPD）指南，具备以下3项中的2项或以上者诊断为腹膜炎：①有腹膜炎的症状和体征，透出液浑浊和（或）腹痛和（或）发热;②透出液白细胞计数≥100×106/L，其中多核细胞≥50%;③透出液培养发现病原微生物。其中男性56例（50.91%），女性54例（49.09%）;年龄20～93岁，平均年龄（51.30±14.65）岁;肾脏基础疾病：慢性肾小球肾炎82例（74.55%），梗阻性肾病12例（10.91%），糖尿病肾病8例（7.27%），高血压肾病3例（2.73%），痛风性肾病3例（2.73%），多囊肾1例（0.91%），IgA肾病1例（0.91%）。

1.2病原菌的培养和鉴定  所有患者就诊时先留取透出液标本（一般留取首袋出现浑浊的透出液，若无法留取首袋浑浊透出液，则透析液至少存腹2 h以上再留取標本）。取10 ml液体注入普通培养瓶中送检，透析液标本采用法国梅里埃公司的BacT/ALERT3D全自动培养仪及普通培养瓶进行病原菌培养，如阳性标本，转种平板，用VITEK2 Compact全自动微生物分析仪进行病原菌的鉴定及药敏分析（MIC法）。

1.3统计学方法  采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用（n）和（%）表示。

2结果

2.1 PDAP致病菌药敏试验结果  在110例PDAP患者中透出液细菌培养阳性33例，共培养出病原菌33株，培养阳性率为30.00%，包括革兰阳性球菌15株，革兰阴性杆菌14株，真菌4株，见表1。

2.2 PDAP致病菌对主要抗菌药物的药敏试验结果  革兰阳性菌对青霉素的耐药率最高，对万古霉素、利奈唑胺、利福平、呋喃妥因等药物耐药率均为0，见表2;革兰阴性菌对氨苄西林的耐药率最高，但对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南及美罗培南的耐药性均为0，见表3;4株真菌感染病例中，对氟康唑敏感3株、耐药1株，对伊曲康唑、5-氟宝嘧啶敏感3株、中介1株，对两性霉素B及伏立康唑敏感4株，见表4。

3讨论

根据2016年ISPD指南，腹膜炎病原菌培养阳性率应大于85%[4]，但在本研究中110例PDAP患者的透出液培养阳性率为30.00%，低于ISPD标准。培养阳性率过低的原因主要有：①患者就诊不及时;②留取透出液标本前已使用抗生素治疗;③使用无菌玻璃管，而未使用血培养瓶采集标本;④未常规行腹透液的厌氧菌培养;⑤部分轮转医生、护士对腹膜炎的处理流程不清楚。因此，重新建立规范中心的腹膜炎标准流程的工作极为重要，同时中心应高度关注PD液培养的新技术，提高微生物阳性培养率。

在致病菌方面，国内一些透析中心报道以PDAP以革兰阳性菌感染为主[7，8]，我院PD中心PDAP的致病菌以革兰阳性菌为主，占45.45%，其中以表皮葡萄球菌最多，占24.24%，其次为溶血葡萄球菌，占9.09%，提示感染途径主要是透析换液操作不规范所致。有研究表明[9]，PD换液间采样培养结果以表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌为主，空气灰尘大、紫外线灯强度不合格是换液间环境不达标的独立危险因素。我院PD中心收治的患者多数来自周边贫困的县城或村落，大多数患者受教育程度不高，居住环境相对较差及无菌观念差，这些原因均可增加凝固酶阴性葡萄球菌的感染率，因此在培训患者过程中应强调患者注重换夜间要求、加强洗手、换液、管路护理的培训，注重无菌观念，加强自我管理。

此外，我院PD中心经验性用药方案为头孢唑林+庆大霉素留腹，本研究耐药性分析显示，革兰阳性菌对苯唑西林的耐药率高达78.57%，推测出头孢唑林的耐药率高，但革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感性为100.00%，与既往研究一致[10，11]，说明随着抗生素的应用，第一代头孢菌素的使用已不能满足控制多数革兰阳性菌的要求，而万古霉素、利奈唑胺可作为一线有效抗菌药物。2016年9月ISPD再度更新了关于PDAP的防治指南[4]，指南建议MRSA感染率较高的中心，首选万古霉素，这为个体化治疗提供了方向。我院革兰阴性菌的培养率较高，接近革兰阳性菌的培养率，为42.42%，其中以大肠杆菌为主，革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药性较高，为61.54%，而头孢他啶的耐药性为0，我院PD中心自开展以来选择庆大霉素为经验性初始抗生素治疗，但根据本研究建议可改用第三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的首选。

真菌性腹膜炎是PD的严重并发症，有较高的住院率、导管拔除率、转为血液透析率和死亡率[12]。本研究中真菌性腹膜炎的发病率为3.64%，与佟怡婧[10]等研究结果基本接近。本研究中培养出的真菌均为念珠菌，在4株真菌感染病例中，对氟康唑敏感3株、耐药1株，对伊曲康唑、5-氟宝嘧啶敏感3株、中介1株，对两性霉素B及伏立康唑敏感4株，尽管如此，由于抗真菌治疗的疗程长、费用高、起效慢等因素，真菌性腹膜炎的治疗仍面临众多挑战。

综上所述，我院PDAP患者透出液细菌培养阳性率较高，建议临床不再使用头孢唑林和庆大霉素作为PDAP的一线用药，应结合实际检测结果，重新评估经验性抗生素的使用。

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收稿日期：2020-04-16;修回日期：2020-05-06

编辑/成森