王秀萍

摘 要：目的：分析颈内静脉临时导管原位更换长期导管并发出血的原因，探讨处理及预防措施.方法：回顾性分析2020年3月呼和浩特市蒙医中医医院实施的3例颈内静脉临时导管原位更换长期导管患者的临床资料.结果：3例均出现术中出血或术后渗血的情况.结论：掌握手术指征，术前充分评估.对于择期手术，应提前停抗凝药物.手术应在有抢救监护的设施下实施，规范操作流程、提高操作技能，术后避免不适当的活动，及时处理并发症.

关键词：导管;并发症;出血;原因;处理;预防

中图分类号：R605.972  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2020）06-0066-02

血管通路是透析患者的生命通道，自体动静脉内瘘是首选，中心静脉置管是次选.中心静脉导管（CVC）分为带隧道和涤纶套的透析导管（TCC），简称为隧道式导管或长期透析导管和无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）：可简称为非隧道式导管或临时透析导管[1].2020年3月，我院为3例重症慢性肾脏病5期患者行中心静脉临时导管原位更换长期导管术，出现术中出血和术后渗血的情况.

1 临床资料

病例1：男，66岁，慢性肾脏病5期，维持性血液透析4月余，病情重.自体动静脉内瘘成形术两次均未成功，临时导管经溶栓等处理后仍不通畅，患者透析不充分，化验室检查结果：Hb：72g/L，PLT：48ⅹ109/L，HCT：21.8%，A型血（Rh-D血型阳性），ALB：33.8g/L，TSH：7.78mIU/lL，FT3：2.98pmol/L因患者血小板低，手术出血风险极大，但患者不透析会失去生命.因受新冠肺炎疫情影响，转到上级医院会增加感染新冠肺炎的机会和增加防控的压力，经讨论，决定在介入导管室行颈内静脉临时导管原位更换长期导管术，术前备血并和家属沟通所有可能出现的情况，家属要求手术.常规置管手术准备，导管皮肤出口及导管末端用碘伏浸泡，沿临时导管静脉端送入导丝，无阻力，拔出临时导管，血管出口处出血明显，压迫止血，效果不佳，沿导丝送入扩张器后，出血止，后按长期导管置管术手术操作常规置管（使用带止逆阀的撕脱鞘），术中照X线平片，导管位置正确，隧道内注入蛇毒血凝酶2个单位，固定导管，消毒后覆盖敷料后返回病房.术后2h内血管出口及隧道口有渗血，给予压迫止血，效果不佳，给予重新缝合并压迫止血，好转，24h后未再出血，并给予无肝素透析.

病例2：男，67岁，慢性肾脏病5期，维持性血液透析近1月，病情危重.临时导管路经溶栓等处理后仍不通畅，化验室检查结果：Hb：74g/L，PLT：92ⅹ109/L，HCT：23.8%，ALB：22.9g/L，TSH：7.78mIU/L，FT3：2.98pmol/L，在介入导管室行颈内静脉临时导管原位更换长期导管术.常规置管手术准备，导管皮肤出口及导管末端用碘伏浸泡，沿临时导管静脉端送入导丝，无阻力，拔出临时导管后按长期导管置管术手术操作常规置管（使用带止逆阀的撕脱鞘），手术过程顺利，X线平片显示导管位置正确，隧道内注入蛇毒血凝酶2个单位，常规处理后返回病房.术后1h内隧道出口有渗血，给予压迫止血，好转，24h后未再出血，给予无肝素透析.

病例3：男，64岁，慢性肾脏病5期，维持性血液透析5月余（长期口服阿司匹林），患者自入我院开始，多次建议行造瘘手术，迟迟未行自体动静脉内瘘成形术.因临时导管管路不通畅，患者恶心、呕吐10天余，和家属沟通后，决定在介入导管室行颈内静脉临时导管原位更换长期导管术，常规置管手术准备，导管皮肤出口及导管末端用碘伏浸泡，沿临时导管静脉端送入导丝，无阻力，拔出临时导管，出血明显，给予压迫止血，患者出现呼之不应，血压降低，调整体位后，患者可应答，吸氧、推高糖等处理后情况好转，重新消毒，评估患者情况后继续手术，沿导丝送入扩张器止血，常规打隧道，引入长期导管，扩皮后，沿导丝送入无止逆阀的撕脱鞘（开始撕脱鞘置入不畅，调整方向后顺利置入），并拔出导丝，出血明显，立即送入长期导管，不能顺利置入，退出长期管，沿撕脱鞘送入导丝，沿导丝送入长期导管（长期管里边是导丝，外边有撕脱鞘），可顺利置入，拔出导丝及撕开撕脱鞘，术中照X线平片，导管位置正确，隧道内注入蛇毒血凝酶2个单位，固定导管，消毒后覆盖敷料后返回病房.术后血管出口及隧道口有渗血，给予压迫止血（先医护人员压迫20min，可止血，后家属压迫，出现出血），医护人员再次给予压迫止血30min，嘱半卧位，未再出血，并给予无肝素透析.

2 讨论

3例颈内静脉临时导管原位更换长期导管的患者，在术中及术后出现出血的情况，现分析原因如下：（1）血小板低，凝血功能障碍（如病例1）.（2）皮肤松弛，毛细血管丰富，患者不适当运动[2]（如病例1、2、3）.（3）使用不带止逆阀的撕脱鞘（如病例3）.（4）血管出口有撕裂伤（如病例3）.（5）长期口服抗血小板药物：阿司匹林（如病例3）.（6）撕脱鞘进入不通畅考虑血管狭窄（如病例3）.（7）术后出血，压迫不规范（如病例3）.

出血处理：（1）术中出血可沿导丝送入扩张器，起到压迫止血的作用，操作快速，可缩短手术时间，减少感染的发生率（如病例1、2、3）.（2）术中及术后可以用蛇毒血凝酶等药物止血（如病例1、2、3）.（3）术后压迫止血，如无效，可以重新缝合止血（如病例1）.（4）术后出血可以采取半卧位或坐位（病例3）. （5）对出血风险高的患者无肝素透析（如病例1、2、3）.

預防措施：（1）做好宣教，预计半年内要进入透析的患者可提前造瘘[3].（2）掌握临时管原位更换长期导管指征，是否适合临时导管感染和血栓患者.建议首先考虑原位换管，其次考虑重新穿刺插管，以尽可能节约中心静脉资源[1].（3）术前充分评估，如血小板达不到手术标准，可以使用促血小板生成素，必要时输注单采血小板，除危机情况不建议立即手术.（4）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5d，最好10d[4].（5）长期管手术应在有抢救监护的设施下实施，介入导管室可及时发现异位导管及血胸、气胸等并发症，并及时处理.（6）术后避免不适当的活动，需要专业人员压迫止血.（7）规范操作流程、提高操作技能，操作中如遇较大阻力，不能强行操作，应积极寻找原因.（8）术后需严密观察，以便及时发现并发症并积极处理，尽量减少并发症的损害[5].

参考文献：

〔1〕金其庄，王玉柱，叶朝阳，施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）[J].中国血液净化，2019，18（06）：365-381.

〔2〕李立国，刘红梅，杨亚娜，袁琳越.永久性颈内静脉置管30例临床体会[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33（01）：93-94.

〔3〕王玉柱，叶朝阳，金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，13（08）：549-558.

〔4〕刘凤林.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）[J].中国实用外科杂志，2013，33（01）：1-3.

〔5〕裘剑波，陆叶兰，魏鹏，孙璐.中心静脉穿刺置管术致严重并发症六例分析[J].临床误诊误治，2014，27（11）：92-94.