陈磊，单秀慧，聂维齐，郭岩，黄玮，李瑞芬，张青松

（1.唐山市开滦总医院 超声医学科，河北 唐山 063009；2.唐山市人民医院 超声科，河北 唐山 063001；3.唐山市第二医院 功检科，河北 唐山 063000）

乳腺癌多见于女性，且发病率和病死率呈年轻化和逐年上升趋势[1]。国外经验提示开展大规模乳腺癌筛查计划后，近3年乳腺癌病死率下降20%，早期乳腺癌病死率下降60%[2]。超声检测技术是早期诊断乳腺癌的重要措施，且近年出现的弹性成像技术为小乳腺癌的诊断提供了新的依据[3]。本研究拟通过对比二维超声、三维超声及剪切波超声弹性成像技术单独或联合诊断早期乳腺癌的价值，有助于为乳腺癌早期筛查提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2016年12月于唐山市开滦总医院行乳腺超声检查的95 例患者，共104 个病灶。患者均为女性，年龄17 ～75 岁，平均（46.82±10.83）岁，病灶直径2.9 ～18.4 mm，平均（12.31±3.71）mm。病灶均通过手术或超声引导下穿刺活检获得组织病理学结果，以病理学诊断结果为金标准，将病灶划分为良性病变组和恶性病变组。

1.2 方法

本研究采用Supersonic Aixplorer 弹性成像超声诊断仪（法国声科影像有限公司）检测，采用SuperLinearTM15-4 线阵探头，兼容二维超声、三维超声及相应的剪切波弹性成像功能，探头频率4 ～15 mHz。患者取仰卧位或半侧卧位，暴露双侧乳房及腋窝，选择仪器预设的乳腺检查进行二维超声检查，记录病灶大小、位置、形态、边界、内部及后方组织回声特点和彩色多普勒血流显像等结果。随后切换至剪切波超声弹性成像模式，将探头垂直放置于病变正上方，不施加额外压力，嘱患者屏气，静置探头3 s，获取并保留稳定图像。随后开展三维超声检查，换用三维容积探头，采用相似步骤先后开展常规超声及超声弹性检测。

1.3 判定标准

二维超声主要测量病灶部位、形态、边界、内部及后方回声、钙化状、纵横比、血流分级及阻力指数，同时参考BI-RADS 超声分类[4]判定病灶性质，以最大约登指数作为诊断分界点，≥4B 类诊断为恶性。三维超声以汇聚征阳性为恶性肿瘤诊断标准，汇聚征指有条索状中-高回声从肿物周围向肿物聚集，可出现于部分或全部冠状切面声像图上[5]。剪切波超声弹性成像主要统计病灶弹性模量最大值、最小值及平均值，根据ROC 曲线分析其诊断效能及最佳截断值。联合检测为不同超声诊断方案和剪切波超声弹性成像的联合检测，其中任一方案诊断为恶性，则判断为恶性。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计方法，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t或t'检验；计数资料以构成比表示，比较用χ2检验。各检测方案单独或联合诊断早期乳腺癌的效能采用ROC 曲线评价。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

104 个病灶中，良性病变组38 个（36.54%），包括乳腺纤维腺瘤30 个，乳腺腺病8 个；恶性病变组66 个（63.46%），包括浸润性导管癌62 个，导管原位癌2 个，浸润性小叶癌2 个。见图1、2。

图1 浸润性乳导管癌二维超声图

2.2 两组病灶二维超声特征比较

两组病灶形态、病灶边界、内部回声、后方回声、纵横比、血流分级及阻力指数比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），良性病变组病灶形态规则、病灶边界清晰、内部无回声、纵横比＜1、血流分级0 级及阻力指数＜0.7 均高于恶性病变组（P＜0.05），后方回声衰减低于恶性病变组（P＜0.05）。见表1。

图2 浸润性导管癌剪切波弹性超声图与二维超声图对比

2.3 两组二维剪切波超声弹性成像参数比较

两组最大弹性模量、平均弹性模量比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），恶性病变组高于良性病变组。构建以最大弹性模量、平均弹性模量为自变量，诊断恶性病变的ROC 曲线，最大弹性模量和平均弹性模量的截断值分别为93.50和55.90 kPa。见表2、3和图3。

表1 两组病灶二维超声特征比较 例（%）

表2 两组二维剪切波超声弹性成像参数比较 （kPa，±s）

表2 两组二维剪切波超声弹性成像参数比较 （kPa，±s）

组别 n 最大弹性模量 平均弹性模量 最小弹性模量良性病变组 38 64.45±41.28 43.40±13.64 19.83±7.41恶性病变组 66 170.04±48.09 66.45±18.56 21.21±8.86 t 值 -11.337 -6.684 -0.810 P 值 0.000 0.000 0.420

表3 三维剪切波超声弹性成像最大弹性模量、平均弹性模量诊断恶性病变的ROC 曲线参数

图3 三维剪切波超声弹性成像最大弹性模量、平均弹性模量诊断恶性病变的ROC 曲线

2.4 各诊断方案对恶性病变的诊断效能分析

二维及三维剪切波超声弹性成像对恶性病变的诊断均以最大弹性模量或平均弹性模量中任一一项超过最佳截断值为判断标准。单独诊断时，二维剪切波超声弹性成像具有最高的敏感性和准确率，三维超声具有最高的特异性，联合诊断能够有效提升敏感性。见表4。

表4 各诊断方案对恶性病变的诊断效能参数

3 讨论

二维超声是早期诊断乳腺癌的最基本方案，可提供较多参考数据，本研究良性病变组病灶形态规则者、病灶边界清晰、内部无回声、纵横比＜1、血流分级0 级、阻力指数＜0.7 的占比多于恶性病变组，后方回声衰减低于恶性病变组，与梁平等[6]报道结果相似。但上述差异不足以有效鉴别良恶性病变，本研究二维超声诊断敏感性为77.3%，特异性为73.7%，准确率为76%，均相对较低，与汤兵辉等[7]报道数据接近。这是因为髓样癌、黏液癌及乳头状癌等肿瘤边界清晰、平行生长，易造成假阴性；导管内乳头状瘤、放射状瘢痕等良性病变边界不清，可能形成假浸润样表现，导致假阳性[8]。

三维超声汇聚征对早期诊断乳腺癌也有一定价值，主要因乳腺癌细胞增殖过程对乳腺间质存在诱导效应，同时周边正常纤维结缔组织在肿瘤浸润生长刺激下增生，因此三维超声影像中有汇聚征表现[9]。本研究三维超声早期诊断乳腺癌的特异性较高，提示一旦发现汇聚征，应首先考虑恶性肿瘤，但亦有部分假阳性，与硬化性疾病导致的周围纤维化增生有关，符合郑逢洋等[5]报道。但汇聚征对早期鉴别乳腺癌的敏感性较差，可能与部分肿瘤生长迅速，导致周围间质无充分的时间发生反应性增生有关。

本研究剪切波超声弹性成像技术的敏感性、特异性均较高，这是因为乳腺良恶性病变组织具备不同的弹性模量，而剪切波超声弹性成像能够实时量化反映目标区域的组织弹性[10]。本研究二维及三维剪切波超声弹性成像诊断乳腺癌的敏感性均较高，与其他学者报道相符[11-12]。但该技术仍可导致漏诊及误诊，主要原因为： 部分恶性病变内部可能发生液化坏死，导致最大弹性模量下降，造成假阴性诊断；部分硬化性乳腺良性病变亦可能导致弹性模量升高，从而造成假阳性诊断；操作者经验、操作时加压等主观原因也可能导致误诊[13-14]。本研究中剪切波超声弹性成像诊断乳腺癌的最佳分界值较ATHANASION 等[15]报道偏低，但与曾庆劲等[16]报道结果接近，可能因为东西方人群乳腺组织内部结构存在差异。

联合诊断方案能够使鉴别诊断的敏感性达到最高，但特异性会降低，这对乳腺恶性肿瘤的早期诊断有一定价值，但二维剪切波超声弹性成像诊断已能够达到较平衡且的敏感性与特异性较高，建议临床诊断时以二维剪切波超声弹性成像为基础，结合其他成像结果进行分析，而不是单纯采用联合诊断方案，这与多项研究结论相符[17-19]。