杨立婷 笪嘉扬 吴黎明

复方甘草酸苷在皮肤病领域应用广泛，在治疗皮炎、湿疹等方面有较好疗效，既往未有加重湿疹的报道。南京医科大学附属杭州市第一人民医院收治复方甘草酸苷致湿疹加重1 例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，47 岁，因“双手、足反复红斑丘疹伴瘙痒6 个月，加重2 周”于南京医科大学附属杭州市第一人民医院住院治疗。患者于2019 年9 月无明显诱因下出现双手、足红斑丘疹，伴剧烈瘙痒，搔抓后可见渗液，且病程迁延不愈，皮疹范围逐渐扩大，局部搔抓部位皮肤明显增厚并出现皲裂。6 个月来患者多次就诊于我院皮肤科门诊，诊断“慢性湿疹”，予抗组胺药口服抗过敏，“复方甘草酸苷片”口服抗炎，以及外用糖皮质激素改善皮损治疗，因病情未得到有效控制，后予免疫抑制剂“甲氨喋呤片”口服，患者湿疹情况仍进行性加重。2 周前患者双手、足泛发红斑水疱，渗液明显，结厚黄痂，手指活动受限，同时伴剧烈瘙痒，影响夜间睡眠（见插页图1），现为进一步治疗入院。患者既往体健，无过敏性鼻炎、哮喘既往史，家族中无类似疾病患者。体检：各系统检查无殊。皮肤科查体：双手足可见红斑、丘疹、小水疱，伴有渗出和黄色痂皮，皮损边界不清，局部融合，局部皮肤出现皲裂，无糜烂。

图1 患者入院时左手皮损情况：可见红斑、丘疹、小水疱，伴有渗出和黄色痂皮，皮损边界不清，局部皮肤出现皲裂

患者入院后完善相关检查，血常规检查示：白细胞数（WBC）11.9×109/L，中性粒细胞数（NEU）8.6×109/L，嗜酸性粒细胞数百分比（EOS%）8.5%，嗜酸性粒细胞数（EOS） 1.00×109/L，超敏C-反应蛋白（hsCRP）42mg/L。疱液培养、血生化、血清免疫球蛋白E、凝血功能、自身抗体、血管炎抗体、免疫功能、肿瘤指标、尿粪常规等未提示异常。心电图及影像学检查无殊。入院诊断为湿疹伴发感染，予哌拉西林/他唑巴坦纳针4.5g，1 天2 次，静脉滴注抗感染，疗程7 天；予依巴斯汀片10mg，1 天1 次，酮替芬分散片1mg，每晚1 次，口服抗过敏，复方甘草酸苷注射液80mL，1 天1 次，静脉滴注抗炎。因湿疹无好转，在此治疗基础上予甲氨喋呤注射液10mg，每周1 次，静脉滴注，治疗1 次后患者皮损好转明显，双手、足水疱基本消失，无渗液，红斑颜色变暗，瘙痒缓解。复查血：WBC及hsCRP 降至正常，EOS% 17.1%，EOS 1.22×109/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）57U/L。嗜酸性粒系指标不降反升，因肝酶升高，肝功能轻度异常，遂暂缓第二次甲氨喋呤治疗。延缓甲氨喋呤3 天后，患者手足部又新发大量水疱，伴明显渗液。考虑患者湿疹病情较重，迁延反复，且肝功能异常不明显，再次予甲氨喋呤10mg 静脉滴注抑制免疫，其余治疗不变，患者皮损情况缓解，水疱干瘪，渗液减少。在第三个周期甲氨喋呤治疗前，患者双手足再次新发散在水疱伴明显渗液（见插页图2），查血：EOS% 22.2%，EOS 1.74×109/L，嗜酸性粒系指标持续升高。在排除饮食、感染、免疫缺陷、自身结缔组织疾病、肿瘤等多种因素后，考虑可能系药物诱发湿疹加重，贯穿患者整个治疗过程的药物即复方甘草酸苷，遂予停用，且停用后未再予甲氨喋呤治疗。停用3 天后，患者双手足水疱明显收敛结痂，未见渗液，红斑颜色变暗，瘙痒缓解（见插页图3），病情未再次反复。复查血常规：EOS% 12.5%，EOS 0.77×109/L，嗜酸性粒系指标明显下降。患者症状基本好转，病情得到控制。

图2 第三个周期甲氨喋呤注射液静滴治疗前患者左手皮损情况：可见新发水疱及明显渗出

图3 停用复方甘草酸苷3 天后患者左手皮损情况：水疱收敛结痂，未见新发水疱及渗液，红斑颜色变暗

2 讨论

复方甘草酸苷具有抗变态反应、抗感染、调节免疫、抑制病毒增殖及灭活病毒、保护肝细胞膜等多种药理作用，不仅能够治疗湿疹、荨麻疹、银屑病、过敏性紫癜、白癜风、带状疱疹等皮肤疾病，还可作为常规护肝药治疗肝功能异常[1]。本文患者湿疹慢性迁延并加重，伴嗜酸粒系进行性升高，予抗过敏、抗炎及免疫抑制治疗病情仍未得到控制，考虑湿疹加重的诱因持续存在导致疾病慢性进行性发展且药物治疗不能有效缓解。

患者入院后检查外周血EOS 达1.74×109/L，升高明显，需逐一排除引起EOS 增多的继发原因，如寄生性、变态反应性、风湿性、血管性和肿瘤性疾病等[2]。除以上因素，药物也可引起EOS 增多，最常见的如青霉素及头孢菌素类β 内酰胺类抗生素、苯妥英钠等抗精神病药物等[3]。本例患者住院治疗期间嗜酸性粒系指标不断升高，结合其个人史、既往史、临床表现以及实验室检查，初步排除寄生虫感染、变态反应性疾病、自身免疫性疾病以及肿瘤疾病，进一步分析患者病情及用药情况：自发病以来皮损范围逐渐扩大，病情反复并进行性加重；初次诊疗至此次入院治疗期间，患者长期、持续、未停止过使用的药物为复方甘草酸苷，为明确其是否诱发湿疹加重予以停用，停用后湿疹好转，嗜酸性粒系指标明显下降，后病情未再加重及反复。以上提示复方甘草酸苷或可诱发湿疹加重。

研究发现，甘草及其制剂的不良反应主要与其雌激素样作用、糖皮质激素样作用、假性醛固酮增多症的病理机制有关[4-6]，其不良反应可累及生殖、内分泌、心血管、神经等多个系统[4-5，7-8]，在皮肤上表现为皮肤瘙痒和全身红疹，不良反应不包括皮肤湿疹样改变，查阅近年文献，未发现有关复方甘草酸苷诱发加重湿疹的文献报道。皮肤科常用复方甘草酸苷治疗湿疹，本病例中复方甘草酸苷却诱发湿疹加重，这或许可为药物治疗提供有价值的临床意义，也提醒临床医护人员需增强用药风险意识。