朱洪新，王 皓，霍建凤，王 涛

急性心力衰竭(acute heart failure， AHF)是临床常见急症，若不给予及时、恰当救治可危及患者生命[1]。近年AHF发病率逐渐上升，由于其临床治疗难度大，诊疗费用昂贵，给患者及其家属造成了巨大负担。目前AHF主要采用药物治疗，其中盐酸多巴酚丁胺作为传统正性肌力药物，在增强AHF患者心肌收缩力的同时会使心肌耗氧量增大，Ca2+超载，损害心肌功能[2]。有研究表明，左西孟旦可通过增加心肌舒张速度而调节左心室舒张功能，避免了传统正性肌力药物因Ca2+超载而对舒张功能产生的不良作用[3-4]。本研究探讨盐酸多巴酚丁胺或左西孟旦治疗AHF的临床效果及对血清脑利钠肽(brain natriuretic peptide， BNP)、尿酸的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年5月—2019年5月收治的78例AHF作为研究对象，根据治疗方法的不同，分为盐酸多巴酚丁胺组和左西孟旦组，每组各39例。盐酸多巴酚丁胺组男23例，女16例；年龄55～79(63.82±9.11)岁；心率79～110(91.18±14.36)/min；发病时间6 h～2 d(1.30±0.46)d；原发疾病为肥厚型心肌病15例，扩张型心肌病11例，冠心病9例，其他4例。左西孟旦组男25例，女14例；年龄55～78(61.83±9.47)岁；心率77～108(91.76±15.22)/min；发病时间4 h～3 d(1.38±0.50)d；原发疾病为肥厚型心肌病16例，冠心病11例，扩张型心肌病10例，其他2例。两组性别、年龄、心率等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属知悉本研究内容且签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者均符合AHF诊断标准[5]；②左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)≤40%；③左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter， LVDD)≥60 mm；④配合治疗，临床资料完整。排除标准：①严重肝、肾功能衰竭；②急性心肌梗死；③严重心律失常、心包病变、瓣膜性疾病；④急、慢性感染性疾病及严重阻塞性肺疾病；⑤严重电解质紊乱；⑥对本研究所用药物过敏；⑦妊娠期女性；⑧伴有精神疾病或昏迷。

1.3治疗方法 所有患者均予血压、血糖、超声心动图等检查，同时根据患者具体情况给予常规治疗，包括吸氧、利尿、口服硝酸酯类药物等。在上述常规治疗的基础上，盐酸多巴酚丁胺组予以2.0 μg/(kg·min)的盐酸多巴酚丁胺注射液(山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H20053297)静脉泵注，根据患者反应适当调整剂量，若患者耐受性较好，在用药1 h后可增加至4.0 μg/(kg·min)，给药时间持续24 h。左西孟旦组则给予左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043)12 μg/kg静脉滴注，静脉滴注10 min后以0.1 μg/(kg·min)经静脉泵注给药，给药开始30～60 min密切观察患者反应，若反应过度(低血压、心动过速)可将滴注速率降至0.05 μg/(kg·min)或终止治疗；若耐受性较好，静脉泵注2 h后可增加至0.2 μg/(kg·min)，持续给药24 h。两组均治疗7 d。

1.4观察指标 观察治疗后临床效果，检测治疗前后心功能相关指标[LVEF、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume， LVESV)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume， LVEDV)及每搏输出量(stroke volume， SV)]、BNP、血清炎性因子相关指标[白细胞介素-6(interleukin-6， IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)]、尿酸及血清K+、Na+水平变化，记录治疗期间不良反应发生情况。

临床治疗效果评价标准[6]：①显效：纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级降低≥2级；②有效：NYHA心功能分级降低≥1级但未达到显效标准；③无效：NYHA心功能分级未降低或病情加重。总有效=显效+有效。

采用彩色超声诊断仪(GE，Vivid E9)检测LVEF、LVESV、LVEDV及SV。两组均于治疗前后采集空腹静脉血5 ml，以1500 r/min的速度分离血清，留取上清液并放置于-70℃冰箱中保存待检，采用电化学发光法检测BNP，试剂盒由上海雅吉生物科技有限公司提供；采用电化学发光法检测IL-6，酶联免疫吸附试验法检测TNF-α，IL-6及TNF-α检测试剂盒均购自深圳晶美生物工程公司；利用全自动生化分析仪(优利特，URIT-8021A)测定尿酸、K+、Na+水平。

2 结果

2.1临床治疗效果比较 与盐酸多巴酚丁胺组比较，左西孟旦组治疗后总有效率升高，差异有统计学意义(χ2=4.044，P=0.044)，见表1。

表1 采用不同治疗方法的急性心力衰竭两组治疗后临床效果比较[例(%)]

2.2心功能相关指标比较 两组治疗前LVEF、LVESV、LVEDV、SV及治疗后LVESV、LVEDV水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与盐酸多巴酚丁胺组治疗后比较，左西孟旦组治疗后LVEF、SV水平升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后LVEF、SV水平升高，LVESV、LVEDV水平降低，差异有统计学意义(盐酸多巴酚丁胺组：t=3.163、P=0.002，t=2.015、P=0.048，t=1.999、P=0.049，t=2.917、P=0.005；左西孟旦组：t=9.316、P<0.001，t=3.626、P=0.001，t=3.708、P<0.001，t=2.280、P=0.025)。见表2。

表2 采用不同治疗方法的急性心力衰竭两组治疗前后心功能相关指标比较

2.3血清BNP及炎性因子相关指标比较 两组治疗前血清BNP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与盐酸多巴酚丁胺组治疗后比较，左西孟旦组治疗后血清BNP、IL-6、TNF-α水平下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后血清BNP、IL-6、TNF-α水平下降，差异有统计学意义(盐酸多巴酚丁胺组：t=15.889、P<0.001，t=2.063、P=0.043，t=5.588、P<0.001；左西孟旦组：t=34.971、P<0.001，t=3.444、P=0.001，t=7.957、P<0.001)。见表3。

2.4血清尿酸及K+、Na+水平比较 两组治疗前血清尿酸、K+、Na+及治疗后血清K+、Na+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与盐酸多巴酚丁胺组治疗后比较，左西孟旦组治疗后血清尿酸水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后血清尿酸水平下降，差异有统计学意义(盐酸多巴酚丁胺组：t=10.675，P<0.001；左西孟旦组：t=20.190，P<0.001)。见表4。

表3 采用不同治疗方法的急性心力衰竭两组治疗前后血清BNP及炎性因子相关指标比较

表4 采用不同治疗方法的急性心力衰竭两组血清尿酸及K+、Na+水平比较

2.5不良反应发生情况比较 治疗期间，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.040，P=0.841)，见表5。所有患者不良反应在停药或予以相应处理后均消失或明显缓解，未影响治疗进程。

表5 采用不同治疗方法的急性心力衰竭两组治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

AHF的常见病因包括急性缺血、感染、中毒导致的直接心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全及急性心包压塞[7]，病情进展快，预后差，严重威胁患者的生命安全[8]。临床常采用正性肌力药物、血管扩张剂和利尿剂等治疗AHF[9]。寻找安全、有效的药物治疗AHF具有重要意义。盐酸多巴酚丁胺和左西孟旦是临床常用的正性肌力药物[10]。盐酸多巴酚丁胺通过激动β1受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应；左西孟旦是一种钙增敏剂，可与心肌细肌丝上的肌钙蛋白C结合，使肌钙蛋白C与Ca2+复合物的构象更加稳定且不增加Ca2+浓度。汤秀英等[11]研究显示，长期使用盐酸多巴酚丁胺可增加心力衰竭患者心律失常的发生风险，同时使耐药性增高，导致患者预后较差，提示盐酸多巴酚丁胺的临床治疗总有效率较低可能与其耐药性有关，表明临床治疗AHF可优先选用左西孟旦。本研究发现，左西孟旦组治疗后总有效率显著高于盐酸多巴酚丁胺组，差异具有统计学意义；左西孟旦组、盐酸多巴酚丁胺组治疗后LVEF、LVESV、LVEDV、SV较治疗前明显改善。王磊[12]通过对比左西孟旦、米力农和多巴酚丁胺的临床疗效、血清学相关指标，发现左西孟旦有利于调节心肌神经内分泌过度激活、阻止心肌重构，治疗失代偿心力衰竭(ADHF)的临床效果优于米力农和多巴酚丁胺，与本研究结果一致。表明左西孟旦相较于盐酸多巴酚丁胺缓解AHF患者症状、改善其心功能相关指标效果更加显著。

BNP结构稳定、半衰期长，是目前临床公认的一种心力衰竭标志物，其水平与NYHA心功能分级密切相关[13]。AHF发生后，血清BNP水平会明显高于正常值，并随着病情加重而升高[14]。尿酸是嘌呤代谢产物，主要经肾脏排出[15]。有研究表明，尿酸水平可能是AHF患者的一种预后标志物[16]。有报道指出，BNP与尿酸联合检测是AHF短期不良心血管事件发生的有效预测标志物[17-18]。本研究结果显示，左西孟旦组、盐酸多巴酚丁胺组治疗后血清BNP、炎性因子相关指标及尿酸水平较本组治疗前均有所下降，但左西孟旦组下降更为显著。王保才等[19]研究显示，在常规治疗的基础上加用左西孟旦可有效降低ADHF患者血清IL-6等炎性因子水平，与本研究结论一致，提示左西孟旦可能通过改善炎性因子水平缓解组织损伤，从而提升预后质量。此外，姚瑞等[20]研究报道，左西孟旦较多巴酚丁胺更能有效降低ADHF患者BNP水平，与本研究结论一致，亦从心功能血清标志物角度反映了左西孟旦在改善患者心功能方面效果更优。本研究两组治疗期间均出现不良反应，但症状轻微，且不良反应总发生率比较差异无统计学意义，表明左西孟旦治疗AHF患者未明显增加安全风险。

综上所述，左西孟旦较盐酸多巴酚丁胺治疗AHF的临床效果好，有利于降低BNP及尿酸水平，且安全性较高。