郭志芹

血液透析是尿毒症患者维持生命的主要治疗方法，而良好的血管通路是血液透析治疗的基本保证。随着人们生活水平的提高和国家医保政策的改善，维持性血液透析患者的数量不断增加，其生存期或生存质量有了大幅度的提高，因此就要求血液透析患者血管通路的使用时间尽量的长，血流速度更高，并发症尽可能的减少。我科室的血液透析患者人群的年龄不断增长，高龄、伴有糖尿病、冠心病、血管硬化的患者比例越来越大，这类患者广泛采用带涤纶套的长期中心静脉导管，经济条件差，血管通路不适合自体动静脉内瘘或人造血管，导致目前长期血液透析患者中长期深静脉导管长期置管比例到35%，国内三甲医院血透中心的长期深静脉置管比例不超过10%。这对我们日常导管的维护提出更高的要求，要保证患者血流速度，透析充分，就必需降低导管血栓的形成，防止堵塞导管，延长导管的使用寿命。我科对2011年至2016年患者的常规导管维护和2017年至2019年患者的导管进行护理路径导管维护的比较，探讨临床护理路径在改善血液透析长期深静脉导管血栓中的效果。

1 资料与方法

1.1 资料 对2011年1月至2016年9月透析患者留置长期透析导管是否血栓形成堵塞导管情况进行统计，从收集资料相对完整的63位患者中随机抽取20例患者（男：11人、女：9人 60岁以上的：9人、60岁以下的：11人）的导管评估资料作为对照组，从2017年1月至2019年1月使用临床路径维护透析导管的患者中随机抽出20例患者（男：13人、女：7人 60岁以上的：10人 60岁以下的：10人）的导管评估资料作为实验组，每个患者每周均透析2-3次。两组一般资料具有可比性 。

1.2 方法采用回顾性分析方法

1.2.1 对照组 使用的是普通导管维护方法 “0.9%NS8ml+10万单位的尿激酶或”导管动脉、静脉端各2毫升进行溶栓，20-30min后抽吸导管（末端抽出2.5毫升的血液丢弃），导管通畅进行透析治疗，若通畅不佳继续溶栓处理， 每次血液透析治疗结束封管液由生理盐水和肝素1：2配比动、静脉端各1.5ml.1.6ml封管。

1.2.2 实验组 使用的是临床路径维护导管置管第一天开始连续7天，每天用生理盐水正压冲洗导管（1、导管两端各抽出2.5ml血液丢弃、并观察通畅情况，2、导管两端各用5ml0.9%NS脉冲式冲管，3、导管动、静脉端各用肝素原液1.5ml1.6ml封管），冲管时观察导管情况及时溶栓。每月导管定时用尿激酶短时溶栓1-2次，每次20-30分钟。每次血液透析治疗结束动、静脉端各肝素原液封管，并记录导管通畅情况

1.3 观察指标 比较两组透析治疗中导管堵管情况、溶栓频率，及溶栓率

1.4 统计学方法 在分析数据时，使用SPSS20.0软件。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料采用百分率（%）。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组因管路堵塞溶栓分析两组第一年透析因血栓形成堵塞管路的溶栓分析，溶栓频率见表1 ，溶栓率见表2 ，透析血流量见表3， 两组患者留置导管感染及更换管路情况见表4。

结果：留置导管情况 两组患者透析血流量、留置导管阻塞率、溶栓率及留置导管感染率数据对比存在显著差异，P<0.05，见表5。通过研究证实，使用临床路径维护导管，导管因堵塞导致的反复溶栓次数减少及溶栓人次减少，导管能满足透析血流量，未出现因导管堵塞更换管路。

3 讨论

3.1 深静脉置管的临床意义

深静脉置管在血液透析患者中的重要生命线。导管双腔深静脉导管是血液透析的必要手段，它具有操作方便，技术成熟的优点，有效避免了反复动静脉穿刺带来的疼痛和恐惧，确保了血液透析的血容量，减少了血管的刺激，减少了静脉炎或渗漏的发生，并达到了血液净化效果。在透析期间，积极预防血栓形成堵塞导管和导管感染，并且延长导管的寿命。

3.2 深静脉置管堵塞的原因分析

在长期留管过程中，由于导管尖端及静脉壁或导管扭曲所致，但最常见的原因还是导管顶端的小血栓形成。深静脉导管会形成薄的纤维蛋白质，形成纤维鞘活瓣，此时能够输入液体但不能抽出血，发生导管的部分堵塞。如果导管没有得到及时冲洗，微血栓继续发展，长入导管腔内形成坚固的血栓而导致完全堵塞。导致血管完全堵塞的原因有：高渗静脉内营养液或抽取血标本后，未定时用生理盐水冲洗或用稀释的肝素液封管;患者的血液处于高凝状态，就容易发生深静脉导管血栓堵塞导管。

3.3 应用临床护理路径维護导管能有效改善导管血栓的形成

以往的研究方向主要是导管肝素封管的浓度、尿激酶溶栓的方法以及导管护理的单一研究，通过临床路径维护导管是一个系统的、持续的过程，能准确把握导管自置入当日起至终止透析的整个导管通畅情况，自置管起预防性冲管7天及每次的导管肝素原液封管及导管评估、定时溶栓、导管周围皮肤护理都是系统的维护过程，避免了以往的出现问题解决问题，临床护理路径维护导管是以预防为主，及时评估，避免血栓完全堵塞导管才进行处理，提高透析质量。

参考文献

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