樊蓉，任卫东

（中国医科大学附属盛京医院 超声科，辽宁 沈阳 110004）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）是具有较高发病率和病死率的心血管疾病，临床研究显示[1]，CHD 的发病基础一般为冠状动脉粥样硬化，多种因素引起冠状动脉管腔阻塞或狭窄，从而引起心肌缺血缺氧及坏死，导致心肌细胞功能障碍及心脏的器质性病变。CHD 可导致左心室收缩功能异常，多数研究证实[2-3]，二尖瓣环沿左心室长轴的运动可反映左心室收缩功能，因此采用超声二维斑点追踪技术（two dimensional speckle-tracking imaging, 2D-STI）测量二尖瓣环移位（mitral annular displacement, MAD）参数可用于评价CHD 患者的左心室收缩功能。研究表明[4]，同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、血管性血友病因子（von wille-brand factor, vWF）及胱抑素C（Cystatin C, CysC）与CHD 确诊及病情严重程度密切相关。为进一步探讨MAD 参数与CHD 的关系，本研究对MAD 参数与血清Hcy、vWF 及CysC水平的关系进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月中国医科大学附属盛京医院收治的CHD 患者100 例。纳入标准： ①符合世界卫生组织（WHO）制定的关于CHD的诊断标准[5]，经冠状动脉造影确诊为CHD；②患者及家属均知情同意。排除标准： ①近半年内出现过急性心肌梗死；②遭受严重创伤及近30 d 内接受外科手术治疗者；③合并非缺血性心肌病、心脏瓣膜中度疾病；④确诊或怀疑恶性肿瘤者；⑤合并重度感染、肝肾等重要器官疾病及自身免疫性疾病者。根据临床表现、血清酶学改变及心电图结果将患者分为心绞痛组（A 组）46 例和心肌梗死组（B 组）54 例。A 组患者年龄42 ～70 岁，平均（62.7±7.5）岁；男性24 例，女性22 例。B 组患者年龄43 ～71 岁，平均（63.4±7.8）岁；男性30 例，女性24 例。选取本院同期健康体检者60 例作为对照组。年龄42 ～72 岁，平均（60.8±6.6）岁；男性34 例，女性26 例。3 组年龄、性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philips IE33 及Philips IE elite），包含S5-1 二维矩阵探头，X3-1三维矩阵探头，2 个探头频率分别为1 ～5MHz 和1 ～3MHz，采用QLab 9.1 工作站分析图像。

1.2.2 操作方法选取心尖四腔的二维图像，应用Qlab 9.1 工作站对二维图像进行分析及采集数据。在心肌动度定量分析界面勾选组织运动二尖瓣环位移自动追踪模式，描记3 点分别为左心室后室间隔及侧壁二尖瓣环处，右心室心尖处，系统自动得出间隔瓣环插入点最大位移（maximal displacement at interventricular septum, TMAD1）、侧壁处瓣环插入点最大位移（maximal displacement at left ventricular lateral wall, TMAD2）、室间隔—侧壁瓣环点连线中点的最大位移（maximal displacement at the midpoint of interven-tricular septum and left ventricular lateral wall, TMADmid）及其他参数，连续测定3 次以上参数，取其平均值。

1.3 观察指标

所有患者入院后次日及健康体检者当天采集清晨空腹肘静脉血5 ml，3 000 r/min 离心15 min，分离血清，取上清液待测。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测所有受试者血清Hcy、vWF 及CysC 水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用方差分析，进一步两两比较用LDS-t检验；相关性分析采用Pearson 法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组MAD 参数值的比较

3 组TMAD1、TMAD2 及TMADmid 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，A、B 组TMAD1、TMAD2 和TMADmid 降低（均P＜0.05）；与A 组比较，B 组TMAD1、TMAD2 及TMADmid 降低（均P＜0.05）。见表1。

2.2 各组血清Hcy、vWF 及CysC 水平的比较

3 组血清Hcy、vWF 及CysC 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，A、B 组血清Hcy、vWF 水平升高（均P＜0.05），血清CysC 水平降低（均P＜0.05）；与A 组比较，B 组血清Hcy、vWF水平升高（P＜0.05），血清CysC 水平降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 MAD 参数与血清Hcy、vWF 及CysC 水平的相关性

经Pearson 相关性分析显示，各MAD 参数与血清Hcy、vWF 水平呈负相关（P＜0.05），与血清CysC 呈正相关（P＜0.05）。见表3。

表1 各组MAD 参数值的比较 （mm，±s）

表1 各组MAD 参数值的比较 （mm，±s）

注： ①与对照组比较，P ＜0.05；②与A 组比较，P ＜0.05。

组别 n TMAD1 TMAD2 TMADmid对照组 60 12.15±1.78 11.50±1.90 12.43±1.77 A 组 46 8.96±0.91① 8.52±0.95① 8.24±0.90①B 组 54 6.36±0.70①② 6.11±0.63①② 5.82±0.55①②F 值 8.463 9.537 8.903 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 各组血清Hcy、vWF 及CysC 水平的比较 （±s）

表2 各组血清Hcy、vWF 及CysC 水平的比较 （±s）

注： ①与对照组比较，P ＜0.05；②与A 组比较，P ＜0.05。

组别 n Hcy/（μmol/L） vWF/% CysC/（mg/L）对照组 60 10.51±1.99 90.38±11.43 1.30±0.13 A 组 46 17.46±1.98① 121.36±14.60① 1.12±0.19①B 组 54 23.74±3.14①② 157.66±18.36①② 0.90±0.09①②F 值 8.486 12.275 5.282 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 MAD 参数与血清Hcy、vWF 及CysC 水平的相关性

3 讨论

根据病情严重程度CHD 可分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，是严重威胁中老年人生命安全的心脏病。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死具有起病急、病情严重的特点[6]，为预防严重CHD 的发生，实验室已建立多种辅助诊断的血清指标。Hcy 是一种含硫氨基酸，在正常情况下人体血浆Hcy 呈低浓度。相关文献报道[7]，Hcy 与冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis, CAS）关系密切，其具体机制为： 代谢过程中Hcy 容易发生自身氧化，从而增加氧化物、氧自由基生成，造成血管内皮细胞损伤及功能障碍，导致内皮细胞再生能力遭到破坏[8]；此外Hcy 可使血小板活性增强，对血管收缩和血小板聚集具有促进作用，引起血管凝血-纤溶失衡，纤维蛋白原生成增多，形成凝血及血栓，进而导致CAS[9]。vWF是反映血管内皮损伤和功能絮乱的敏感指标，vWF 在内皮细胞损伤后被释放入血液中，对血小板与内皮下胶原纤维的黏附发挥介导作用[10]，从而激活血小板，进而促使CAS 的发生和发展。CysC 源自半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族，研究表明，CysC 参与CHD 的发生、发展，且血清CysC 水平越高，CHD 病情越严重[11]。本研究结果显示，与对照组相比，A 组及B 组血清Hcy、vWF 水平升高，血清CysC 水平降低；与A 组相比，B组血清Hcy、vWF 水平升高，血清CysC 水平降低。提示联合检测血清Hcy、vWF 及CysC 水平有助于CHD的确诊及病情严重程度的判断。

虽然上述血清指标诊断CHD 的敏感性较高，但特异性较低，因此本研究应用超声2D-STI 技术测量CHD 患者的MAD 参数。二尖瓣环被称为“心脏纤维骨架”，依附于骨架结构的心肌纵向纤维，排列贯穿于心尖和基底部之间，二尖瓣环因纵向心肌收缩而被牵拉，向心尖方向移动。既往临床测量MAD 多采用组织多普勒及M 型超声，但由于角度依赖关系导致真实测值被低估或高估，且操作耗时、繁琐。超声2D-STI 的基础为高频二维灰阶图像，对心肌组织内每个回声斑点进行连续逐帧追踪，是新型的评估心肌整体和局部收缩功能的定量评价手段，具有高度的时间分辨率，同时不受声束夹角影响[12-15]。本研究应用2D-STI 测量MAD，发现与对照组比较，A 组和B 组各MAD 参数值均降低；与A 组比较，B 组各MAD 参数降低，提示MAD 参数可有效评估CHD 患者左心室收缩功能。由于CHD 患者心肌缺血坏死，左心室收缩功能减退，从而降低牵拉二尖瓣环移动的能力。本研究结果显示，各MAD 参数与血清Hcy、vWF 呈负相关，与血清CysC 呈正相关。提示MAD 参数可间接反映CHD 患者病情严重程度。

综上所述，超声2D-STI 技术测量MAD 参数对CHD 早期诊断、判断病情严重程度具有重要意义。