王雪荣 王德光 刘桂凌 张晶晶 李丹丹

近年我国实施住院医生规范化培训，主要目的是促使规培住院医师掌握常见病诊治思路。住院医生虽然掌握一定的理论知识，但不能联系临床实际，缺乏临床思维训练，从而容易造成误诊，难以制定正确治疗方案。肾脏内科的多种肾小球疾病诊疗教学，需结合肾脏病理制定方案，不易理解和掌握，导致学员学习主动性降低。临床思维培训是医生解决问题的关键，但是，临床上常采用传统LBL教学方法，学员分配给带教老师，教师针对具体临床问题进行讲解，住院医师常处于被动学习状态，学习积极性差，不利于临床思维培养。PBL教学方法以问题为基础，但是学员临床经验不足，单一使用PBL方法难以形成良好临床思维能力[1～4]。循证医学（EBM）思维方法已受到医学教育重视，其对问题提供最佳的证据，能更好地解决临床问题。目前EBM联合PBL教学法在临床带教中应用较少，EBM未见在肾内科规培中应用[5]。因此，本研究将EBM+PBL教学法用于规培生的临床带教，并使用PDCA循环模式针对教学中存在的问题进行持续质量改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年-2020年在肾内科规培住院医生为研究对象，随机分为实验组和对照组。实验组学员采用以PDCA为基础的EBM+PBL教学模式，对照组学员采用传统的LBL方法。

1.2 研究方法 首先，肾内科制定住院医师的教学计划，以便临床教学活动的顺利开展。住院医师在肾内科规培期间，将其随机分为实验组和对照组。①实验组：学员入我科后，需进行日常的临床工作与学习。首先建立QQ群，提前1周教师把教学中重难点内容发到联络群。针对本次教学需掌握的疾病，结合临床案例提出5～7个问题（PBL）。学员分组针对已经提出的不同问题进行文献查阅，找出最佳EBM证据。在上课期间，教师简要回顾本次教学的重难点知识，引导学员补充病史，提出诊断及依据，并完成鉴别诊断，分析治疗原则和注意事项，讨论疾病最新的诊治进展。最后带教老师总结规培医师诊治过程中存在的问题，合理部分给予表扬，不足之处及时纠正。②对照组：采用传统教学（LBL）为主，所有学员在入科后随带教老师进行常规临床工作和学习，以教师讲授为主。讲授内容包括疾病定义，流行病学特点，临床表现，诊断和鉴别诊断，治疗进展等。若学员有问题，可随时提问，老师予以解答。

1.3 教学效果评价 主要包括临床教学质量调查（专业理论知识、实践技能操作考核成绩）、临床教学满意度调查。两组学员理论知识考试采用相同的试卷，试卷中均包括临床案例分析题。理论考试满分100分，技能操作均为常见内科操作，满分100分。本研究以问卷方式对学员进行满意度调查。调查内容包括：课程设计合理性，能否提高学习兴趣，临床操作掌握度，理论知识的理解和掌握度，分析和解决临床问题能力5个方面，每项内容5分，满分25分。

1.4 考核后分析、总结 根据理论、技能考核成绩和教学满意度调查结果，对以上各阶段教学情况进行总结分析，归纳成功经验形成临床教学标准。针对教学中不足之处，重新修改教学计划，下周期教学中反复强调、引导，便于学员掌握。

1.5 统计学方法 本研究使用SPSS 17.0统计软件分析数据，正态分布数据采用x ±s表示，两组比较用t检验。非正态分布数据用中位数（25%，75%位数）表示，两组间比较采用非参数分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员理论和技能成绩比较 实验组学员理论考试成绩及技能考试成绩均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

2.2 两组学员教学满意度比较 实验组学员的教学满意度为（21.52±1.61）分，对照组满意度评分为（18.86±1.93）分，实验组学员的教学满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组学员理论、技能成绩及满意度调查结果比较

3 讨 论

既往临床教学过程中，常采用传统床边教学方法，针对具体患者，讲述疾病临床表现。该教学模式不能很好调动学员积极性，学员被动接受知识，教学效果不尽如人意。PBL教学针对学员提出问题进行解答，有利于学员提高解决问题能力。但规培医生缺乏临床经验，专科知识点零碎，单一使用PBL教学模式不容易形成系统临床思维[6～7]。在教学过程中，我们结合病例提出相关问题，有利于学员理论联系实际，但如果学员自学能力差，会影响学习的效率。因此，我们通过PDCA循环模式对教学中存在不足予以持续质量改进。

PDCA循环模式是由美国专家提出的，现成为有效的质量管理和改进工具。PDCA分如下几步：首先制定教学计划（Plan），随后执行教学计划（Do），检查教学效果（Check），并持续改进教学中存在的问题（Action），总结并提出整改计划。教师根据上述反馈结果，对不容易掌握的知识点进行反复讲解和强调，利于学员更好掌握相应知识点。单一用PBL教学方法不能很好解答临床问题，我们结合EBM方法，培养规培学员查阅文献和解决问题能力。促使学员熟悉疾病最新研究进展，获得终身学习的能力。并通过PDCA循环的模式，进行可持续的质量改进。本研究发现，在PDCA循环模式下采用EBM +PBL教学方法，教学效果显著优于传统的LBL教学方法，更利于规培住院医师掌握肾脏内科的理论知识，解决肾脏内科患者临床问题，调动学员的学习积极性，并培养学员查阅文献，可提高学员理论知识和技能掌握度，提高学员解决临床问题能力。

基于PDCA循环基础上的EBM+PBL教学方法促使学员熟知所学疾病最新诊治进展，通过分组讨论、查询文献可提高学员解决临床问题的能力，有一定的推广价值。该项目不需要特殊仪器设备，仅采用QQ通讯方法，操作简单，易推广。