1.江油市第二人民医院功能检查科(四川 江油 621701)2.江油市第二人民医院放射科(四川 江油 621701)3.江油市第二人民医院泌尿外科(四川 江油 621701)

唐 露1 缑春燕1 黄 亚2王志平2 陈书杭3 秦建文3

经皮肾镜取石术(PCNL)，是一种治疗肾结石的微创技术[1-2]。现如今，该种手术方法已成为肾结石患者首选的治疗方式[3-4]。但是该种方法对手术过程的经皮肾穿刺通道建立的要求非常高，通道的建立和维持将直接影响手术的安全性以及手术是否顺利完成。以往通常采用X线和B超对经皮肾穿刺进行定位指导，但临床应用效果不理想[5]。随着我国医疗技术的不断进步，多层螺旋CT(MSCT)的运用逐渐普遍，MSCT具有扫描时间快且图像质量高等特点，且应用于人体组织、器官的检查中效果理想，对人体血管以及周围组织器官的空间解剖关系显示良好[6]。近年来，有研究称CT扫描技术开始运用于经皮肾镜取石术中，且成效显著[7-8]。为此，本文对多层螺旋CT平扫联合实时超声在经皮肾镜取石术中的临床应用价值进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年2月至2018年3月我院收治经临床以及其它检查诊断为肾结石的患者76例。研究对象入选标准：(1)参照2013版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[9]，所有患者均具有经皮肾镜取石术手术指征；(2)患者均行CT平扫及超声检查；(3)临床、影像学资料完整者。研究对象排除标准：(1)合并严重肝肾功能不全者，且近期行其它手术者；(2)术前因凝血功能异常等服用抗凝药物；(3)存在严重心脑血管疾病者。76例患者中，男45例，女31例，年龄25～74岁，平均年龄(47.67±8.58)岁。76例患者中，单侧肾结石67例(左：38例，右：29例)；双侧肾结石9例，均为多发。临床症状中，有41例患者表现为腰痛、13例表现为肾绞痛、14例表现为肾叩击痛、5例表现为血尿、有3例具有泌尿系结石史。经B超检查显示：13例肾脏无积水，34例肾脏轻度积水，21例肾脏中度积水，8例肾脏重度积水。

1.2 设备与检查方法所有患者均于术前24h内进行CT扫描检查，采用飞利浦64排128螺旋CT机对76例患者进行CT平扫。76例患者采取仰卧位，扫描范围包括自肾脏上缘至膀胱下缘。CT平扫采集/重建层厚：1.5/1.25mm，重建间隔：1mm，螺距：1，准直0.625×64mm。将扫描图像数据传入CT计算机工作站进行图像后处理。并由两名资深的放射科医师对患者CT平扫最终所得图像进行分析观察，并对图像特点进行评估。

1.3 手术方法①麻醉达成后先取截石位，常规消毒铺巾。wolf输尿管镜逆行经尿道插入膀胱，斑马导丝逆行插入右侧输尿管约28cm，置入F6双J管，退出输尿管镜，留着F18双腔气囊尿管，接生理盐水灌注膀胱。②改行俯卧位，腹部垫高，重新消毒铺巾。B超引导下穿刺针垂直穿刺右肾中后盏成功后，退出针芯，插入超硬导丝，逐级扩张皮肾通道至F24并置入外鞘，wolf肾镜确认结石位置以及肾盏、肾盂形态。利用第四代EMS超声联合气压弹道碎石系统将结石击碎取出，查无明显结石残留后退出肾镜外鞘，留置F20肾造瘘管，固定并夹闭，无菌敷料包扎伤口。③手术完毕，待患者全麻清醒后安全返回病房。

1.4 观察指标结合CT平扫与常规超声检查，对肾盏的结构、结石位置、分布及其与肾盂肾盏的关系、肾积水程度进行判定，并对穿刺部位进行标记。并对结石清除率以及术中、术后出血、脏器损伤等并发症发生情况进行记录。

1.5 统计学方法本研究所有数据采用SPSS18.0统计软件进行检验，正态计量采用(±s)进行统计描述，患者平均年龄等资料采用率和构成比描述；计数资料采用χ2检验进行推断检测，P＜0.05为具体统计学意义。

2 结 果

2.1 穿刺及手术结果76例患者均于术前行螺旋CT平扫及超声检查从而对穿刺途径进行确定，彩超引导下行经皮肾镜取石术，其中67例行单通道手术，9例行双通道手术。根据术前CT扫描图像，对肾脏结石分布情况以及结石形态进行了解后，于患者患侧11肋间、12肋下缘穿刺进入中上盏建立通道进行手术。68例进行一期手术，8例进行二期手术，所有患者手术均一次性完成，成功率高达100%。手术时间为0.5～5h，平均手术时间为(1.75±0.53)h。术中出血量约为100ml。于4～12周内进行术后复查，一期手术58例结石完全清除，10例部分清除，残留结石直径≤5mm，一期结石清除率为85.29%，对结石残留患者行体外冲击波后得以清除。术后肾造瘘管留置时间平均为(7.48±0.94)d，平均住院时间(11.35±4.02)d，双J管均于术后21～28d内拔除。

2.2 并发症发生情况76患者经皮肾镜取石术治疗，于术中、术后均无大出血情况出现，术中胸膜、肠道、肾蒂等均无损伤，术后均未出现感染、发热、动静脉瘘等并发症。

2.3 图像分析常规超声检查可于肾盏内可见强回声光团，后方伴声影。经wolf肾镜确认在肾盏中，镜检发现右肾盏积水扩张，肾盂可见大小约1.5×3×2.5cm铸型结石，淡黄色蜡样外观，其余各盏散在大小0.2～1.0cm不等结石碎块。且肾盂粘膜水肿，尿液浑浊。于进行经皮肾镜取石术术前、术后行CT扫描检查(见图1-8)。

图1-8 肾结石术前、术后CT扫描图像。图1 CT平扫显示右肾实质内可见结节样高密度影(箭头)；图2 腹部立位平片示右肾区见铸型状高密度影(箭头)；图3-6 为静脉肾盂造影1分钟、3分钟、5分钟及15分钟摄片显示：左肾盂、肾盏显影形态、大小正常(箭头)，右肾盏杯口消失(箭头)；图7 可见右肾盂扩张积水(箭头)；图8 右肾取石术术后扫描显示右肾高密度影消失，右肾、右侧输尿管及右侧膀胱内见双“J”管影(箭头)。

3 讨 论

传统外科常采用切开取石术、经皮肾镜取石术等对肾结石患者进行治疗[10]。切开取石术对患者损伤较大、出血较多、增加患者痛苦，且术后恢复较慢，易给患者造成二次伤害。

而经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点，其对肾脏及周围的结构影响小，对之后进行肾脏手术无影响，对肾功能影响小[11]。但在实施经皮肾镜取石术的过程中要对出血量进行控制，可能存在未取净结石，再加上术中还要对肾脏功能进行维护，因此手术难度较大。再者，该手术需根据患者结石的部位、大小等具体情况来进行通道位置、通道大小以及碎石工具选择。而通道选择的准确性对规避出血、并发症和结石残余尤为重要[12-13]。

通常采用X线、实时超声对皮肾镜取石术穿刺进行指导定位[13]。X线具有操作简单的优点，但由于其操作时间长，使得患者长时间直接暴露于X线下，损伤患者健康。而实时超声可动态监测穿刺针的进入方向和深度，且具有无创、安全、实惠等优点，但由于其图像是二维结构，且对操作人员技术要求较高，因此常常影响判断的准确性[14]。随着影像设备技术的不断进步，MSCT扫描成像已广泛应用于临床。MSCT成像具有间隔时间短、成像速度快、经济等特点，在临床应用中更能为广大患者所接纳[15]。

有研究称，采用多层螺旋CT进行扫描，不仅能对肾盂、肾盏结构位置进行准确提示，还能对肾脏集合系统内的结石位置、数量、大小进行准确反映，从而为选择合适的穿刺路径提供参考，再结合实时超声指导下进行穿刺手术，大大降低了手术风险，提高治疗效率[16-17]。本文通过选取76例经多层螺旋CT平扫联合实时超声进行经皮肾镜取石术的肾结石患者进行研究分析，结果显示：所有患者手术均一次性完成，成功率高达100%，76例患者均在超声引导下行经皮肾镜取石术，其中67例行单通道手术，9例行双通道手术，且结石清除率高达85.29%。此外，本研究结果还发现所有患者于术中、术后均无大出血情况出现，且无周围脏器损伤等并发症情况发生。该研究结果提示术前进行多层螺旋CT平扫对B超引导下穿刺的准确性有所提高，能对结石进行准确定位，且手术过程更安全。此外，还能通过对尿酸结石和含钙结石的CT值不同，对结石性质进行定性分析，为超声碎石和清石系统的参数设置提供依据[18]，对诊断的准确性以及手术的效率和安全性均有所保障，有利于影像医生对病变区域进行准确定位，为临床医师提供详细的影像学资料，制定实施治疗手术方案[19-20]。

综上所述，多层螺旋CT平扫联合实时超声在经皮肾镜取石术中具有较高的临床应用价值，能准确为手术穿刺进行定位，避免损伤周围脏器，避免术中大出血情况，且能有效检测结石清除情况，以保证手术质量。