王群，张栋斌，胡静

1山东中医药大学附属医院,济南 250014；2山东省立第三医院

苏醒期躁动是全麻苏醒期的一种特殊并发症，大多发生在拔管后30 min以内，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存。严重的苏醒期躁动可能会对患儿造成二次伤害，不利于术后康复。右美托咪定作为一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，在国外已有很多报道证实了其应用于小儿的有效性和安全性[1～3]。尽管给药时间和方式不尽相同，但其效果是满意的[4]。有研究提示，右美托咪定术前用药存在剂量依赖性，随着用药剂量的不断增加，其镇静、镇痛的作用更加明显，对苏醒期躁动的预防效果越好，但随着剂量的增大，患儿术中发生低血压和心动过缓等不良反应的机率也会明显增加[5]，因而有必要进一步研究以确定右美托咪定给药的最佳有效剂量。本研究参考现有文献及本研究前期预实验选择0.25、0.5 μg/(kg·h)两个恒速输注剂量，探讨恒速输注右美托咪定用于抑制小儿全麻苏醒期躁动的有效剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8月～2019年8月在山东中医药大学附属医院择期行上肢骨科手术的患儿60例,ASAⅠ～Ⅱ级，年龄2～6岁，性别不限，体质量10～30 kg,手术时间60～120 min。所有患儿无上呼吸道炎症，无窦性心动过缓、房室传导阻滞，无肺部和神经系统疾病。按随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅰ组年龄(3.70±1.66)岁，体质量(18.55±3.46)kg，手术时间(83.35±5.75)min；Ⅱ组年龄(4.45±1.35)岁，体质量(17.85±4.00)kg，手术时间(86.30±5.82)min；两组比较差异无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患儿禁食8 h，禁饮4 h，术前静脉注射0.01 mg/kg阿托品。常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导：开启新鲜气流6 L/min,七氟醚浓度调至8%，依患儿顺从度采用哄骗式、劝说式将面罩尽量密封扣在患儿口鼻处，随呼吸吸入麻醉药至患儿意识淡漠或消失，继续吸入麻醉药，辅助通气，待下颌松软时置入喉罩。随后将新鲜气流调至3 L/min，七氟醚浓度调至3%维持麻醉，术中保留自主呼吸。开放上肢静脉通路，超声引导下经腋路行臂丛神经阻滞。阻滞完毕后,Ⅰ组恒速泵入右美托咪定0.25 μg/(kg·h),Ⅱ组恒速泵入右美托咪定0.5 μg/(kg·h),两组均将新鲜气流调至1 L/min，七氟醚浓度调至1% ，并固定此浓度。手术结束时停止吸入七氟醚，待潮气量>6 L/min时拔出喉罩时停止泵入右美托咪定。

1.3 观察指标 记录静脉给予右美托咪定即刻(T1)及给予右美托咪定后30 min(T2)、60 min(T3)和入恢复室时(T4)、患儿苏醒时(T5)的平均动脉压、心率和BIS值的变化；记录患儿睁眼时间(停止输注右美托咪定到患儿睁眼)和术后恢复室(PACU)停留时间；记录呛咳反应评分、麻醉后躁动评分；记录发生心动过缓(心率<60次/min)、恶心、呕吐的例数。呛咳反应评分采用Minogue等拟定的5分制评分量表(1分为无呛咳和肌肉僵直；2分为轻度呛咳，但能轻易拔管；3分为中度呛咳；4分为中度呛咳伴肌肉僵硬；5分为重度呛咳，躁动，不能拔除导管)。小儿麻醉苏醒期躁动采用Watch量表进行评分(安静为1级，哭闹但能被安抚为2级，哭闹不安且不能被安抚为3级，躁动且手脚乱动为4级，其中3级和4级定义为躁动)。若出现严重躁动，静脉给予缓慢推注异丙酚0.5 mg/kg，若心动过缓，静脉推注阿托品0.01 mg/kg。

2 结果

2.1 两组不同时间平均动脉压、心率、BIS值比较 见表1。

表1 两组不同时间平均动脉压、心率、BIS值比较

2.2 两组睁眼时间、PACU停留时间比较 见表2。

表2 两组睁眼时间、PACU停留时间比较

2.3 两组不良反应比较 Ⅰ组、Ⅱ组患儿呛咳反应评分分别为(2.13±1.53)、(1.35±2.11)分，两组比较P<0.05。Ⅰ组患儿有13例发生躁动，Ⅱ组患儿有4例发生躁动，两组比较P<0.05。两组均未发生恶心、呕吐和心动过缓。

3 讨论

既往研究发现，小儿苏醒期躁动与下列因素相关:①年龄因素。儿童特别是学龄前儿童全麻后更容易出现苏醒期躁动。②手术因素。经历头颈部、五官科和眼科手术的患儿，术后较易发生苏醒期躁动，这可能与头颈部手术患者在苏醒过程中易出现窒息感有关，另外术后疼痛也与小儿苏醒期躁动的发生有一定的关系。③药物因素。目前认为挥发性吸入麻醉剂是引起苏醒期躁动的一个常见的原因。Cravero等[6]发现七氟醚全麻后行MRI检查的小儿苏醒期躁动发生率高达40%。④患儿的个人性格因素[7]。研究显示，七氟醚麻醉后，学龄前(3～5岁)儿童较学龄(6～9岁)儿童更易发生苏醒期躁动[8]。故本研究对象为3～6岁的学龄前儿童。

有研究发现七氟醚对大脑兴奋/抑制系统平衡的短暂影响很可能是发生苏醒期躁动的主要原因[9]。而保留自主呼吸的小儿眼科斜视矫正手术七氟醚吸入麻醉中，使用右美托咪定可显著减少七氟醚用量[10]。故本研究将术中七氟醚挥发罐固定在最低有效浓度。患儿术中保留自主呼吸，关停挥发罐后便可拔除喉罩，从而避免麻醉过浅引起呛咳和气道痉挛的发生。

右美托咪定有中枢抗交感神经作用，使用过程中可出现低血压现象，剂量越大，低血压的严重程度越大，同时也与给药速度有关。右美托咪定的负荷剂量为0.5～1 μg/kg，在1 μg/kg达到最大，收缩压可降低基础血压的30%[11,12]。由于本研究手术时间短，所以不给予负荷剂量，避免患儿血流动力学的剧烈波动。本研究中两组T2、T3、T4时的平均动脉压、心率和BIS值均较T1时降低，主要原因是右美托咪定的镇静作用；T4时心率最低，考虑主要原因是此时去除了喉罩的刺激。在T2、T3和T4时，Ⅱ组患儿的平均动脉压、心率和BIS值均较Ⅰ组低，但都在正常范围内，说明以0.5 μg/(kg·h)的速度恒速输注右美托咪定能更好地降低手术引起的应激反应，而且更接近此年龄段儿童安静状态下的生理指标。

右美托咪定主要通过激动脑内蓝斑的ɑ2肾上腺素受体发生作用，从而抑制去甲肾上腺素的分泌，发挥其围术期的镇静和镇痛作用，而蓝斑恰恰是负责调节觉醒和睡眠的关键部位，并且是下行延髓—脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，所以右美托咪定在维持镇静作用的同时还可以保持一定的唤醒能力。右美托咪定产生的镇静作用更类似于一种生理睡眠，患儿可以容易地从镇静状态清醒过来，这也是其可有效预防麻醉苏醒期躁动的另一原因[13]。从吸入麻醉中快速苏醒，也是导致苏醒期躁动发生的原因[14]。Ⅱ组患儿睁眼时间较Ⅰ组长，这也正是Ⅱ组患儿躁动发生率低的原因。可见适当地延长患儿的睁眼时间，可以有助于患儿安静地醒来，从而减少苏醒期躁动的发生。患儿睁眼时间的延长势必会伴随着患儿在PACU停留时间的延长，本研究中Ⅱ组较Ⅰ组患儿在PACU停留时间长，两组比较差异有统计学意义。Ⅱ组患儿苏醒期呛咳反应评分优于Ⅰ组，说明右美托咪定能够很好地抑制气道反应，增加了苏醒期的安全性。本研究发现，右美托咪定能明显降低术后恶心呕吐,这也与既往研究[16]结果相一致。原因如下:右美托咪定具有镇静、镇痛作用，减少了麻醉镇痛药的用量，从而降低此类药物可能引起的恶心、呕吐；通过降低儿茶酚胺的释放，来间接抑制恶心、呕吐的发生；直接作用于中枢和其他部位的ɑ2受体发挥作用。两组均无恶心、呕吐和心动过缓的发生。

综上可见，恒速输注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)可以有效抑制小儿七氟醚全麻苏醒期躁动，且不良反应较少，但仍有4例患儿出现了躁动，提示若要找到合适的输注剂量，或许需要更加细致的剂量分组和更大的样本数量。