邹璐，唐敏，戴琰

辽阳市中心医院，辽宁辽阳 111000

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最常见的心血管系统疾病之一，随着近现代生活节奏的加快及不良饮食、生活习惯的增多，其发生率逐年上升。据统计，国内冠心病发病率为50/10万左右，是危害人类生命财产安全的“头号杀手”[1,2]。冠心病的病理基础是冠脉血管内膜细胞被各种因素破坏重构导致其硬化、狭窄、闭塞而引起的心肌细胞缺血、缺氧[3]。现代心血管介入技术发展迅速，经皮冠状动脉介入术(PCI)极大地缓解了冠心病患者冠脉狭窄、心肌缺血问题，但是随着PCI的增多、血管内超声检查技术的进步及随访的细化，PCI术后各种问题逐渐显现，其中术后支架内再狭窄最为多见，据统计10%～30%的PCI术后患者会出现支架内再狭窄[4]，严重影响患者的预后，PCI术后支架内再狭窄的预防是目前的研究热点。有学者研究发现,转化生长因子β1(TGF-β1)与PCI术后支架内再狭窄的发生关系密切，其不同基因型表达影响PCI术后患者体内的转录水平[5]，但至今此类报道较少。鉴于此，本研究通过分析老年冠心病患者PCI术后支架内再狭窄与TGF-β1基因多态性的关系，以期为早期识别支架内再狭窄并进行及时有效干预提供充分的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月～2017年6月于我院就诊的老年冠心病并行PCI患者198例作为研究对象。纳入标准：年龄60～80岁；符合冠心病PCI治疗标准[6]；知情同意本研究并接受随访过程中的相关检查。排除标准：肥厚性及扩张性心肌病，心肌炎，恶性肿瘤，严重的心肺肾等重要器官功能障碍，存在冠脉造影检查禁忌证。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集 术前收集患者基本临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病家族史、心功能分级及左心室射血分数(LVEF)。

1.3 血清TGF-β1水平检测及基因型测定 于术前清晨抽取所有患者空腹静脉血5 mL(两份)。其中一份血样以1 500 r/min(离心半径10 cm)离心15 min，取上清置于-70 ℃冰箱中备用，使用酶联免疫吸附法检测血清TGF-β1，检测试剂盒购于活乐生物科技有限公司(上海)。另一份血样使用蛋白酶盐析法提取细胞，使用全血基因组DNA提取试剂盒(Tuangen公司，USA)提取白细胞基因组DNA，使用PCR-RFLP法检测TGF-β1的509C/T多态基因型分布。

1.4 PCI治疗及随访 明确手术适应证并排除禁忌证后行PCI治疗(二代药物洗脱支架)，术后给予二联或三联抗血小板药物治疗。每位患者随访2年，每月随访1次，对于术后有间歇性或频发胸痛的可疑支架内再狭窄患者，行冠脉造影检查确定病情后每3个月随访1次。支架内再狭窄定义为冠脉造影显示原病变血管置入支架内或支架两端节段内管腔丢失致使管腔狭窄程度超过50%[7]。随访过程中记录患者的心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、大出血、再次行PCI例数及血小板反应性、冠脉Gensini评分。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 198例患者，PCI术后支架内再狭窄67例(占33.84%，狭窄组)、无狭窄131例(占66.16%，非狭窄组)。狭窄组男38例、女29例，年龄(70.43±7.42)岁，BMI(24.14±3.17)kg/m2，有吸烟史31例，有饮酒史26例，高血压41例，糖尿病25例，有冠心病家族史42例，心功能分级Ⅰ/Ⅱ级25例、Ⅲ/Ⅳ级42例，LVEF为(51.68±7.33)%；非狭窄组男73例、女58例，年龄(69.15±8.47)岁，BMI(23.87±2.85)kg/m2，有吸烟史55例，有饮酒史48例，高血压75例，糖尿病41例，有冠心病家族史72例，心功能分级Ⅰ/Ⅱ级64例、Ⅲ/Ⅳ级67例，LVEF为(52.33±8.31)%。两组临床资料比较P均>0.05。

2.2 两组TGF-β1基因型多态性分布及水平比较 狭窄组TGF-β1基因CC型36例(53.73%)、CT型16例(23.88%)、TT型15例(22.39%)；非狭窄组TGF-β1基因CC型41例(31.30%)、CT型58例(44.27%)、TT型32例(24.43%)；狭窄组TGF-β1基因CC型比例高于非狭窄组(P<0.05)。狭窄组、非狭窄组血清TGF-β1水平分别为(17.55±4.32)、(12.21±3.58)μg/L，两组比较P<0.05。两组TGF-β1基因不同基因型血清TGF-β1水平比较见表1。

表1 两组TGF-β1基因不同基因型血清TGF-β1水平比较

2.3 两组随访指标比较 狭窄组发生心肌梗死21例(31.34%)，心力衰竭17例(25.37%)，心源性死亡7例(10.45%)，大出血3例(4.48%)，再次行PCI 42例(62.69%)，脑卒中4例(5.97%)，冠脉病变数为(4.45±1.13)支，置入支架数(2.86±1.32)个，血小板反应性为(64.67±7.69)%，Gensini评分为(213.57±53.65)分；非狭窄组发生心肌梗死14例(10.69%)，心力衰竭6例(4.58%)，心源性死亡3例(2.29%)，大出血2例(1.53%)，再次行PCI 25例(19.08%)，脑卒中4例(3.05%)，冠脉病变数为(3.57±1.25)支，置入支架数为(2.13±0.79)个，血小板反应性为(59.34±6.65)%，Gensini评分为(192.45±51.56)分。狭窄组心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、再次行PCI比例及冠脉病变数、置入支架数、血小板反应性、Gensini评分均高于非狭窄组(P均<0.05)。

2.4 老年冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的危险因素 变量分为因变量(PCI术后支架内再狭窄：有=1，无=0)，自变量(基因型：CC型=1，非CC型=0；连续型定量变量根据本研究总样本的均值转化为两分类变量)。Logistic多因素回归分析显示,血清TGF-β1水平升高、TGF-β1基因CC型、血小板反应性及Gensini评分是老年冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的独立危险预测因子(P均<0.05)，见表2。

表2 老年冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的危险因素分析

3 讨论

PCI的出现将冠心病的治疗提升到一个新的里程碑，但是PCI术后支架内再狭窄制约了其技术发展空间[8]。PCI术后支架内再狭窄的发生率较高，本研究中其发生率高达33.84%，比既往报道的10%～30%略高，这可能是由于本研究入组患者均为老年人且随访时间较长。此类患者再发心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、再次手术及再发血栓形成的风险也大大增高，严重影响患者的预后，因此预防PCI术后支架再狭窄是目前临床亟待解决的问题。

以往的研究认为，PCI术后支架内再狭窄是冠脉血管受损后的自我修复反应，主要表现为血管内膜的平滑肌细胞增殖并分泌大量外基质成分堵塞管腔[9]。但近年来随着组织学及血管超声的进步，发现内膜细胞及组织增生不足以解释再发狭窄时管腔的丢失及血管的重塑[10,11]。有研究[12]表明，TGF-β1在血管损伤后的内膜增生和血管重塑过程中起着重要作用，使用聚合酶链反应可以发现冠脉损伤时TGF-β1及TGF-β1R Ⅱ mRNA表达升高，同时Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白mRNA也出现上调。血管内皮细胞失调和平滑肌细胞的增殖、迁移及大量细胞外基质的产生是PCI术后支架内再狭窄发生的决定性原因。很多动物实验[13,14]表明，TGF-β1通过多种生物机制干扰冠脉内皮细胞的附着、表达及自然调亡过程，从而损害受损血管内皮细胞功能，同时其还可以通过促进损伤血管成纤维细胞和平滑肌细胞的增殖，促进细胞外基质的合成分泌，增加其与细胞构架的结合进而导致血管重塑，而抑制TGF-β1的表达可以减少新生血管内膜增生和再发狭窄。Sardari等[15]以人群为研究样本，发现在损伤血管的平滑肌细胞中TGF-β1水平较高，且PCI术后再狭窄患者的TGF-β1水平高于原发损伤时的水平。高杰[16]检查行PCI及管腔内斑块旋切术后再狭窄患者的血管，发现80%的血管恢复到初始病变状态，且TGF-β1检测呈强阳性。还有研究[17]发现，PCI术后1天、1周及6个月再狭窄患者的TGF-β1水平高于未狭窄患者。因此，TGF-β1在冠脉损伤时过度表达可能是导致再发狭窄的主要原因。本研究通过分析PCI术后再狭窄患者发现,狭窄组患者血清TGF-β1水平高于非狭窄组，且TGF-β1水平、血小板反应性及Gensini评分升高是再发狭窄的独立危险因素。血小板反应性及Gensini评分升高是反映冠脉狭窄管腔堵塞的指标，其升高代表冠脉功能较差，临床应予以重视。TGF-β1水平的升高是再狭窄的主要影响因素，可能患者PCI术后体内TGF-β1的过度表达导致内皮细胞功能紊乱以及促进平滑肌细胞增殖、迁移和细胞外基质的大量合成分泌，使新生血管内膜过度增厚及血管重塑，从而促进血管再狭窄的发生。

目前关于TGF-β1基因多态性与冠心病发生发展的研究较少，与PCI术后支架内再狭窄的报道也不多。现有的研究[18,19]显示，TGF-β1基因至少存在9个核苷酸多态位点，其中转录起点上游的509C/T(rs1800469)可以影响TGF-β1基因的转录及表达水平，进而参与机体多种疾病的发生发展。本研究结果显示,狭窄组患者CC基因型比例高于非狭窄组，两组中的CC基因型患者血清TGF-β1水平均高于CT和TT基因型患者，且CC基因型是老年再发狭窄的独立危险因素，此结果提示CC基因型与较高的TGF-β1水平密切相关。可能的调控机制是位于TGF-β1基因启动区转录起始位点的509C/T通过增强人体各转录因子与启动子的亲和力[20]，增强其启动活性，进而加快TGF-β1基因的转录速度及翻译合成效率，导致TGF-β1的水平大幅上升，而高水平的TGF-β1可导致内皮细胞功能紊乱并促进细胞重塑，大大提升支架内再狭窄的发生率。当然，具体的影响机制还有待进一步研究，未来应该设计更多的随机对照试验来证实此结论。

综上所述，老年冠心病患者PCI术后支架内再狭窄与血清TGF-β1水平增高及TGF-β1基因CC型有关，临床中可及时检测其水平早期干预以预防支架内再狭窄的发生。