严娟娟，肖欢，孙雯，黄莹

海南医学院第一附属医院，海口 570102

淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的一种常见的造血系统恶性肿瘤，具有异质性、侵袭性、病理分型复杂等特点，发病率逐年增高，临床根据病理类型分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类[1]。临床常使用18F-FDG PET/CT显像对淋巴瘤进行分期，能准确检测全身淋巴瘤受累情况，包括骨髓状态的评估，这对淋巴瘤患者的治疗具有重要的意义[2]。PET/CT显像中骨髓18F-FDG的摄取程度反映了葡萄糖的代谢水平，正常骨髓的18F-FDG摄取呈均匀、弥漫性分布，摄取程度低于肝脏，但淋巴瘤患者PET/CT显像常出现骨髓18F-FDG摄取等于或高于肝脏，可骨髓活检并未见淋巴瘤骨髓浸润。本研究探讨了无骨髓浸润的淋巴瘤患者骨髓18F-FDG摄取增高的影响因素，进而有助于临床分析淋巴瘤患者骨髓是否受累，减少不必要的骨髓活检。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月～2019年9月本院血液内科确诊为淋巴瘤并接受PET/CT检查的患者。所有患者无合并其他肿瘤或活动性炎症等疾病，肝脏无弥漫性病变；3个月内未行放疗、化疗、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或促红细胞生成素(EPO)等治疗；PET/CT图像显示全身骨髓18F-FDG均匀弥漫性分布，无局灶性显像剂浓聚；显像前后2周内行骨髓活检明确无骨髓浸润，1周内行血液学检查；血糖稳定，空腹血糖<11.1 mmol/L。最终入选淋巴瘤患者61例，其中男44例、女17例，年龄16～89岁，包括HL 9例、NHL 53例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 PET/CT显像中骨髓对18F-FDG摄取情况观察 PET/CT设备采用西门子的Biograph mCT，显像注射用药物18F-FDG由迈飞海南公司统一提供，18F-FDG放射化学纯度>95%。患者在18F-FDG药物注射前禁食至少6 h，测量指尖末梢血糖水平，同时测量体温、身高、体质量，显像剂18F-FDG的注射剂量按4.44 MBq/kg体质量计算。患者注射显像剂后静卧60 min，然后进行PET/CT全身显像，显像范围从头顶至大腿中段，CT扫描设定管电压为120 kV，自动调节管电流，PET全身显像采集6～8个床位，每个床位采集2 min。PET图像使用CT数据进行衰减校正及解剖定位，使用有序子集期望最大化(OSEM)算法的迭代重建获得图像。PET/CT显像中常使用标准化摄取值(SUV)作为半定量指标进行比较分析，本研究采用最大标准化摄取值(SUVmax)评估骨髓对18F-FDG的摄取程度。在三维PET/CT融合图像上分别选取各胸椎(T8～T10)、腰椎(L2～L4)、髂棘、肱骨及股骨近端骨髓作为感兴趣区(ROI)，避开骨皮质，使用固定体积约1 cm3的球体获取各部位骨髓SUVmax，以其中最大SUVmax作为反映骨髓对18F-FDG摄取程度的数值。为减少个体差异的影响，同时在肝脏右叶避开大血管区域选取ROI，获取肝脏SUVmax，计算骨髓SUVmax与肝脏SUVmax的比值作为最大摄取比(URmax)。根据URmax值分为正常组(即URmax<1)、异常组(即URmax≥1)。

1.3 其他相关因素获取 血液学指标通过采集静脉血获得，静脉血采集与PET/CT检查前后间隔时间为0～6 d。血液学指标包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Ht)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NE#)、淋巴细胞计数(LYM#)、血小板计数(PLT)、乳酸脱氢酶(LDH)及C反应蛋白(CRP)。

2 结果

正常组35例、异常组26例。正常组男30例、女5例，年龄(58.97±14.71)岁，身高[165.37(7.0)]cm，体质量[63.0(18.0)]kg，体温36.6(0.3)℃，血糖水平(5.95±0.82)mmol/L，显像间隔时间(64.97±10.95)min，药物注射剂量[279.35(87.69)]MBq；异常组男14例、女12例，年龄(51.54±16.57)岁，身高[163.04(13)]cm，体质量[55.0(13.0)]kg，体温[36.6(1.5)]℃，血糖水平(5.89±0.76)mmol/L，显像间隔时间(67.54±11.00)min，药物注射剂量[250.49(54.44)]MBq。异常组与正常组相比，女性多于男性(P<0.01)；两组其他指标比较差异无统计学意义。两组血液学相关指标水平比较见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、RBC、CRP是淋巴瘤患者骨髓18F-FDG摄取增高的独立影响因素(P均<0.05)。

表1 两组患者血液学相关指标水平[M(Q)]

表2 淋巴瘤患者骨髓18F-FDG摄取增高的影响因素logistic回归分析结果

3 讨论

淋巴瘤准确的分期对于临床有效治疗方案的选择、治愈率的提高是至关重要的。骨髓受累是淋巴瘤Ann Arbor分期中Ⅳ期的一个标准，提示疾病处于晚期阶段，对治疗和预后有相当大的影响[3]。髂嵴骨髓活检(BMB)被认为是用于检测骨髓的“金标准”，欧洲医学肿瘤学协会(ESMO)最低临床建议指出，对所有淋巴瘤患者在诊断、治疗和随访中都应进行BMB[4]。18F-FDG PET/CT显像是一种对淋巴瘤具有较高敏感性和特异性的全身显像方式，尤其是用于HL或侵袭性NHL，能清楚地显示全身淋巴结及结外脏器受累情况，无创地评估全身骨髓状态，因此广泛用于淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估及预后的判断。Pakos等[5]对13项研究中的587例患者进行Meta分析，探讨PET/CT在评价淋巴瘤骨髓浸润中的作用，该研究显示18F-FDG PET/CT检测骨髓浸润的敏感性和特异性分别是74%和95%，表明PET/CT对检测淋巴瘤骨髓受累有较好的诊断性能。

众所周知，PET/CT显像中正常骨髓的18F-FDG摄取呈均匀、弥漫并低于肝脏的摄取，但经常也会出现骨髓的18F-FDG摄取高于肝脏，这可能由于骨髓增生、炎症/感染或恶性浸润等多种原因造成[6～9]。Ozpolat等[10]的研究显示，以PET/CT所检测到的骨髓弥漫性受累的阳性率为29%，更多的是一种假阳性。Salaun等[11]的研究表明，在HL的初始分期阶段弥漫性骨髓摄取增高更可能是骨髓炎症改变引起。临床PET/CT检查中，经常可见淋巴瘤患者骨髓18F-FDG摄取呈弥漫性增高，但骨髓活检往往呈阴性。因此，本研究主要针对骨髓活检已明确无骨髓浸润的淋巴瘤患者，PET/CT显像显示骨髓对18F-FDG呈均匀弥漫性摄取，研究这种影响骨髓18F-FDG摄取增高的因素。通常骨髓18F-FDG摄取等于或高于肝脏被认为是异常摄取，本研究使用SUVmax作为骨髓18F-FDG摄取的半定量指标，这样更具稳定性，同时以肝脏SUVmax作为参照，以骨髓SUVmax与肝脏SUVmax的比值URmax来划分骨髓摄取正常组与异常组。研究影响因素时收集了可能影响骨髓SUVmax的相关因素，包括反映骨髓代谢的血液学指标，如外周血细胞，因为骨髓是最主要的造血系统，骨髓的18F-FDG代谢可能与造血活性有关。既往发现造血细胞因子如G-CSF、粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子、EPO，可引起骨髓18F-FDG弥漫性摄取增高[6,12]。也有研究提到，骨髓的代谢活性增高可能与全身炎症反应有关，骨髓18F-FDG摄取与血清炎症标志物如CRP的增加有显著的相关性[13,14]。因此肿瘤与炎症相关指标CRP及LDH等也作为相关因素来研究，同时收集了患者体质量、体温、血糖水平、注射药物剂量和显像间隔时间等，因为SUVmax的数值可能受这些因素的影响。

本研究分析显示，与正常组相比，异常组女性较多，且RBC、Hb、Ht水平较低，LDH、CRP水平较高；多因素Logistic回归分析显示，性别、RBC、CRP是淋巴瘤患者骨髓18F-FDG摄取增高的影响因素。女性、RBC减少淋巴瘤患者更易出现骨髓18F-FDG均匀性摄取增高，这可能由于女性更易出现贫血，而骨髓产生造血细胞，RBC减少可能在一定程度上刺激造血，引起骨髓代谢反应性增高。CRP增高则与体内炎症反应有关，炎症反应同样会刺激骨髓代谢增高。这与既往研究相符。Lee等[15]研究显示，无骨髓受累淋巴瘤患者的骨髓18F-FDG吸收程度与炎症指标如WBC、NE#及CRP显著相关。另一个研究[16]显示，骨髓18F-FDG摄取与WBC呈正相关，而与RBC、Hb呈负相关，与PLT也呈负相关，但相关性较弱。因此，外周血细胞及炎症指标能在一定程度上反映了骨髓18F-FDG的代谢水平。

综上可见，女性、RBC减少、CRP增高的无骨髓浸润淋巴瘤患者更易出现骨髓弥漫性摄取增高，因此淋巴瘤患者PET/CT检查时可参考其血液学指标，以判断是否存在影响骨髓代谢增高的因素，有助于更好地评价骨髓的状态。