曲倩倩，王袁，王海英

遵义医科大学，贵州遵义 563000

随着二胎政策的开放，有生育需求的女性越来越多，故治疗不孕症的患者亦与日俱增。目前，不孕症患者的外科治疗多采用微创技术，如宫腹腔镜联合手术。手术中所采用的二氧化碳气腹及特殊体位会对患者的生理功能产生影响。对此，选择合适的麻醉药物和给药途径对不孕症患者行宫腹腔镜联合手术十分重要。依托咪酯起效迅速，静脉注射后，经过一次臂脑循环时间便可发挥作用[1]。其药代动力学变化符合开放三室模型，既适合单次注射，也适宜重复给药或静脉连续输注。此外，在说明书规定使用时间允许范围内，目前关于靶控输注(TCI)依托咪酯不同麻醉时长对临床患者的影响是否一致，未见明显报道。因此，本研究采用TCI依托咪酯诱导和维持麻醉，观察不孕症患者宫腹腔镜联合手术术中及术后皮质醇浓度、肾功能、尿常规等的变化，并监测围手术期相关不良反应，以评估TCI依托咪酯对不孕症患者行宫腹腔镜联合手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集遵义医科大学附属医院计生科于2017年10月～2018年3月择期行宫腹腔镜联合手术治疗的不孕症患者82例，年龄21～45岁，体质量41～80 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无肾上腺皮质功能不全，无严重的心、肺、肝、肾、免疫系统器官疾病，术前及术后24 h内未使用激素类药物，预计麻醉时长≤180 min。将所有患者按照TCI依托咪酯的时长分为A、B、C组，A组TCI依托咪酯时长0～60 min，B组TCI依托咪酯时长61～120 min，C组TCI依托咪酯时长121～180 min。A组29例，年龄(29.69±3.82)岁，身高(157.72±4.04)cm，体质量(53.64±7.44)kg，手术开始时间为上午12例、下午17例；B组27例，年龄(29.70±6.43)岁，身高(156.96±3.82)cm，体质量(54.48±7.08)kg，手术开始时间为上午16例、下午11例；C组26例，年龄(28.08±6.18)岁，身高(157.42±3.09)cm，体质量(53.42±6.99)kg，手术开始时间为上午16例、下午10例；三组上述一般资料比较差异均无统计学意义。本研究经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准，患者本人或家属已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 三组入室后连接Mindray监护仪(型号：BeneView T8，美国)，常规监测心电图、心率、血压及SpO2。开放外周静脉，按照10 mL/kg的方案予以生理盐水补液，并严格按照说明书操作程序连接脑电双频指数(BIS,型号：185-1014-MR，Covidien，美国)。所有患者行麻醉诱导前10 min静脉注射戊乙奎醚0.01 mg/kg，随后面罩吸氧充分给氧去氮。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，应用靶控输注泵(广西威利方舟科技发展有限公司)并设置在Arden药代动力学模型下TCI依托咪酯(批号:20170815，江苏恩华药业股份有限公司)，设置血浆靶控浓度为0.5 μg/mL，待效应室浓度与血浆靶浓度达到平衡、意识消失(指睫毛反射消失、对口头指令无反应)时，给予顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，将BIS值维持在40～60，肌松完善后行气管插管。插管后行机械通气，设定潮气量为6～8 mL/kg，通气频率10～15 次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。手术过程中调节依托咪酯的血浆靶控浓度为0.3～0.5 μg/mL，将BIS值维持在40～60，同时术中持续输注瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)，术中间断追加顺式苯磺酸阿曲库铵。腹腔镜手术中二氧化碳气腹压力维持在12～15 mmHg。手术结束时停止输入依托咪酯及瑞芬太尼，予舒芬太尼0.02 μg/kg镇痛，并给予托烷司琼止吐。

1.3 观察指标

1.3.1 皮质醇 全麻诱导前5 min(T0)、手术开始时(T3)、术毕(T5)、术后24 h(T6)，各采集三组3 mL静脉血，装入抗凝管后混匀，3 000 r/min离心5 min，后置于-20 ℃冰箱保存备用。采用免疫分析方法测定血浆中的皮质醇，检测操作严格按照试剂说明书进行。

1.3.2 肾脏功能 以术前肾脏功能检查结果为基础值，于术毕(T5)、术后24 h(T6)分别采集三组3 mL静脉血，装入抗凝管后混匀，3 000 r/min离心5 min，后置于-20 ℃冰箱保存备用。采用本院检验中心实验室的全自动生化分析仪监测血浆肌酐(Cr)、血尿素(BUN)水平。

1.3.3 尿常规 以术前尿常规检查结果为基础值，于术毕(T5)各采集三组10 mL尿液，常规检测尿蛋白、尿潜血。

1.3.4 术后不良反应及气管导管拔除时间 观察三组术后躁动、恶心呕吐、寒战、术中知晓、呃逆等相关不良反应发生情况；记录三组拔除气管导管时间(停用麻醉药至拔除气管导管的时间)。

2 结果

2.1 三组血浆皮质醇水平比较 结果见表1。

表1 三组不同时点血浆皮质醇水平比较

2.2 三组肾功能比较 结果见表2。

表2 三组不同时点肾功能比较

2.3 三组尿常规比较 三组患者术前尿蛋白均为阴性，术后A、B、C组分别发生尿蛋白1(3.45%)、1(3.70%)、2(7.69%)例，三组尿蛋白发生率比较差异无统计学意义；术前A组和C组均无尿潜血，B组有3例尿潜血阳性，术后A、C组分别发生尿潜血3(10.34%)、6(23.08%)例，B组新发2(7.41%)例，三组尿潜血发生率比较差异无统计学意义。

2.4 三组术后不良反应及气管导管拔除时间比较 三组均未发生术后躁动和术中知晓情况，其他不良反应发生情况见表3。A、B、C组气管导管拔除时间分别为(20.72±8.78)、(16.96±5.84)、(13.62±7.55)min，C组气管导管拔除时间短于A组(P<0.05)。

3 讨论

依托咪酯是一种非巴比妥类静脉麻醉药，是咪唑类的衍生物。起初，依托咪酯作为抗真菌剂使用， 随后才被发现其具有镇静作用，并于上世纪70年代被广泛应用于临床麻醉中。它具有起效迅速和维持时间短的特点，且血液动力学稳定性高、呼吸抑制轻、有脑保护作用、使用单次剂量后能够快速恢复[2]。近年来，随着TCI技术的逐渐成熟，被越来越多应用于临床麻醉。TCI指在静脉输注麻醉药物时，以药代动力学和药效动力学的原理为理论基础，通过调节目标或者靶位(血浆或效应室)的药物浓度以控制或维持适当的药物浓度，满足临床麻醉深度和手术要求的一种静脉输注给药方式[3]。

表3 三组不良反应发生情况[例(%)]

众所周知，依托咪酯在临床使用中最大的争议便是其对肾上腺功能的抑制作用。其作用机制主要是可逆性抑制11-β-羟化酶的作用，该酶可将11-脱氧皮质醇转化成皮质醇，从而抑制皮质醇的合成。从本研究结果可以看出，A、B、C三组在T3和T5时间点的皮质醇水平均低于T0时间点，三组均在TCI依托咪酯后出现皮质醇的降低。即便手术刺激可能会引起机体产生应激反应，依托咪酯对于皮质醇的抑制作用也是存在的，也验证了无论是单次注射还是持续输注应用于全身麻醉或ICU镇静时都会对肾上腺皮质有抑制作用[4～7]。本研究中C组T3、T5时的皮质醇水平是三组中最低的，表明依托咪酯可呈剂量依赖性抑制11-β-羟化酶的作用[8]，C组的泵注时间最长，所以它在T3、T5时皮质醇水平最低。在T6时，三组皮质醇水平均恢复至T0时水平，这个结果也印证了依托咪酯对于肾上腺的抑制作用一般不超过24 h[9]。TCI依托咪酯虽然抑制了肾上腺皮质功能，但这种抑制程度导致三组中的激素水平仍然保持在正常水平以上而没有任何不利的临床后果。

BUN和Cr是检测肾功能损伤的重要指标。当肾小球损伤严重时，BUN、Cr水平则会明显升高[10]。虽然这两项指标的水平变化敏感性稍差，但当肾功能损伤到一定程度时，Cr、BUN水平会出现变化，亦常应用于临床以评估肾功能[11]。本研究结果显示，麻醉诱导后A、B、C组的Cr及BUN水平均较术前呈下降趋势，但均在正常范围内。BUN术后24 h较术前仍处于较低水平，考虑可能为术后患者禁食时间较长，或进食蛋白质食物较少所致，但均在测量的正常范围内。而Cr则在术后24 h恢复至术前水平，故可以考虑依托咪酯对于肾功能无明显影响，且与输注依托咪酯的时长无明显相关性(3 h以内)。既往研究[12]也显示，依托咪酯对于肾脏功能损害小，与本研究结果一致。此外，本研究的三组尿常规结果中均出现了尿蛋白以及尿潜血的情况，但均未见肉眼血尿。三组尿蛋白发生率以及尿潜血发生率差异均无统计学意义，说明出现尿蛋白或尿潜血的情况与输注依托咪酯的时长并无明显相关性，且结合肾功能相关指标综合分析，出现尿潜血的原因可能与宫腔镜手术操作污染尿液标本有关或是尿管置入损伤尿道黏膜导致。之后近一步行尿液红细胞形态分析可判断血尿具体部位及原因。

依托咪酯因其持续输注时量相关半衰期与输注时间延长并无明显线性关系，故患者多次给药或持续输注后仍可迅速苏醒，使其适用于麻醉维持。对三组的气管导管拔除时间进行对比后得知，C组的气管导管拔除时间短于A组。由此分析，虽然A组输注依托咪酯的时间最短，但气管导管拔管时间却最长，考虑可能是因A组的输注时长在60 min以内，不排除其他麻醉药物，如咪达唑仑、舒芬太尼或是肌松药残留而导致气管导管平均拔除时间延长的可能性。因为咪达唑仑的消除半衰期为1～2 h，舒芬太尼的消除半衰期约150 min，A组镇静、镇痛以及肌松药可能会影响患者的气管导管拔除时间。三组患者对比发现，输注依托咪酯的时长增加并未影响患者的气管导管拔除时间，该结果与金春花等[13]一项关于TCI依托咪酯麻醉用于妇科老年患者腹腔镜手术中的疗效观察结果一致。此外，观察术后相关不良反应发现，C组恶心呕吐、寒战和呃逆的发生率均最高，但与A组和B组比较差异均无统计学意义，说明术后不良反应与依托咪酯的泵注时间长短并无明显相关性。所以在临床工作中，使用依托咪酯时要考虑其可能出现术后相关不良反应，可提前使用相关药物进行预防。

综上所述，3 h内TCI依托咪酯用于不孕症患者行宫腹腔镜联合手术的麻醉，无明显肾脏损害，且对皮质醇的抑制作用短暂可逆，但随着依托咪酯TCI时间的增加，术后相关不良反应可能增加。