1.新乡医学院第一附属医院超声科(河南 新乡 453100)2.新乡医学院第一附属医院放射科(河南 新乡 453100)3.新乡医学院第一附属医院普外三科 (河南 新乡 453100)

王海燕1 岳军燕2 王 雷3

肝外胆管结石是指发生在左、右肝管汇合部以下的胆管结石，可引起胆管梗阻，多为不完全梗阻，且因胆汁淤积，容易发生继发感染[1]。若是胆管完全阻塞或者病原微生物逆行至肝静脉，则易出现脓毒症或急性化脓性胆管炎[2-3]。因此，及时准确诊断肝外胆管结石对改善患者生命质量非常重要。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)在胆管疾病诊断中效能较好，但其为有创检查，B超、CT等是目前临床诊断肝外胆管结石常用方法影像学方法，对肝外胆管结石诊断具有一定价值，然而目前关于两种方法联合检查肝外胆管结石的报道极少。本研究对我院77例疑似肝外胆管结石患者均于术前进行B超和腹部CT检查，评估其单独诊断及联合诊断效能，以向临床检查提供有效参考方案。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年7月我院收治的77例疑似肝外胆管结石患者，其中男35例，女42例，年龄37～75岁，平均年龄(55.68±9.04)岁。纳入标准：①患者上腹部疼痛，皮肤巩膜呈黄染；②肝功能检查显示异常；③具有胆管炎或胆源性胰腺炎史；④患者及家属均知情同意。排除标准：①合并急性感染；②肝功能不全；③存在检查禁忌症。所有纳入者均于术前均进行B超和腹部CT检查，且两次检查间隔时间内未进行过外科干预。

1.2 方法B超检查：所有受检者扫描前禁食12h，采用荷兰飞利浦公司Phlips-HD1型号彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为3.5MHz，以腹部模式对患者进行多切面扫查。

腹部CT检查：所有受检者检查前禁食8h，采用美国GE公司64排螺旋CT仪进行检查，扫描参数：电压120kV，电流100mA，螺距0.625mm，层厚0.625mm。扫描前30min嘱患者口服600mL白开水，于静息状态下取仰卧位，进行CT平扫。以双筒高压注射器注射80mL碘海醇，速率为3mL/s，于25s、55s和90s时分别进行动脉期、门静脉期和延迟期扫描。

1.3 图像处理将CT扫描图像数据传至GE ADW4.4工作站，所获图像均由2位专业扎实且腹部检查经验超过10年的的放射科医师进行独立阅片，当结果不一致时进行讨论，以得出统一意见为准。

1.4 统计学分析所有数据以SPSS19.0软件分析，计数资料采用例数和百分率(n,%)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用(±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果77例患者中肝外胆管结石者52例，肝内胆管结石者5例，未见结石者20例。52例肝外胆管结石患者结石最大直径为3mm～14mm，平均(7.9±2.8)mm，27例为单发结石，25例为多发结石。

2.2 B超检查结果77例患者诊断为肝外胆管结石者49例，后经手术确诊为肝外胆管结石者40例，其B超均可见肝外胆管扩张，直径为9～18mm，有23例可见轮廓模糊的高回声团，且伴有厚重声影，14例呈轮廓模糊的高回声或稍高回声团，声影不明显。

2.3 腹部CT检查结果77例患者诊断为肝外胆管结石者50例，后经手术确诊为肝外胆管结石者42例，其CT图像上胆总管内呈现高密度影者37例，混杂密度影者5例。

2.4 B超、腹部CT及其联合检查对肝外胆管结石诊断结果及效能比较B超联合腹部CT对肝外胆管结石诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均高于单独超声检查和单独腹部CT检查(P＜0.05)。见表1-2。

表1 B超、腹部CT及其联合检查对肝外胆管结石诊断结果

表2 B超、腹部CT及其联合检查对肝外胆管结石诊断效能比较

3 讨 论

肝外胆管结石在胆管及胆囊中常见，且多伴有感染，发病时患者疼痛剧烈，若治疗不及时，可发生阻塞性黄疸、胆管炎、肝脓肿等，对患者生命安全威胁较大[4-5]。对于肝外胆管结石，临床以手术治疗为主，术前准确探查对手术方案的选择和预后评估具有显著意义。

B超操作便捷，具有无创性和可重复性，是检查肝胆疾病重要影像学方法[6]。本次研究对疑似肝外胆管结石患者进行B超检查，显示B超均可见肝外胆管扩张，23例可见轮廓模糊的高回声团并伴有厚重声影，14例呈轮廓模糊的高回声或稍高回声团而声影不明显，将其与手术结果对比，B超诊断肝外胆管结石灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为76.92%、64.00%、72.73%、81.63%和57.14%。分析B超检查漏诊原因，发现肝外胆管直径为7～10mm的8例患者被手术病理证实为多发小结石，结石直径为3～5mm，导致肝外胆管扩张不明显。此外，胆管旁为胆囊管结石强回声病变和结构分布重要部位，能够促进管腔伪像形成，造成误诊[7]。

腹部CT可判断腹腔脏器有无结石，对于胆囊和胆道部位，正常情况下肝外胆管不显影，当发生胆管扩张和结石时，可出现显影[8-9]。本次腹部CT检查结果显示，患者CT图像上胆总管内呈现高密度影或混杂密度影，其对肝外胆管结石诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为80.77%、68.00%、76.62%、84.00%以及62.96%。分析CT检查漏诊原因，发现5例患者结石为泥沙样，4例结石最大直径不超过5mm，而这些结石主要位于胆总管胰腺段，腹部CT所呈现的密度和周围软组织非常接近[10]，因此易发生混淆。并且当未发生胆管扩张时，CT图像难以辨认两者密度区别，加之受胆汁水样密度影响，导致检出率较低[11]。此外，采用腹部CT诊断肝外胆管结石，其主要诊断依据为结石密度差异，当结石密度不同，即其成分不同时，腹部CT影像表现亦存在差异。例如色素类结石，其腹部CT影像呈高密度影，而胆固醇结石CT可出现钙化、高密度及低密度征象，且低密度结石密度和胆汁及周围软组织密度相近，因此检出效果不佳[12-13]。为提高肝外胆管结石检出率，本次研究分析B超与腹部CT单独检查和联合检查结果，显示联合检查诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为94.23%、92.00%、93.51%、96.08%和88.46%，均明显高于单独B超及单独腹部CT检查(P＜0.05)，表明联合检查可提高肝外胆管结石诊断效能。

综上所述，相较于单独B超检查和单独腹部超声检查，B超联合腹部CT检查对肝外胆管结石诊断效能更高，有利于提高临床对肝外胆管结石检出率。