杨 懿 吴晓雪 谈 珺 刘海波 文 军

牙隐裂又称不全牙裂或牙微裂，指活髓牙牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易被发现。牙隐裂的裂纹常深入到牙本质结构，是牙痛的原因之一[1，2]。严重的情况会导致牙髓炎甚至牙髓坏死。1964 年，美国学者cameron 等就提出了牙隐裂综合症的概念。这一概念是指当出现了累及前磨牙和磨牙牙本质的牙体组织不完全折裂，会导致压力刺激或温度刺激下出现牙髓症状，裂纹的出现并伴有牙髓的症状被统称为牙隐裂综合症[2]。2001 年，Ellis 等[3]将牙隐裂的概念更新为累及前磨牙和磨牙，方向深度及涉及组织不确定的不完全牙折，随其发展会涉及牙髓及牙周组织。牙隐裂是牙体牙髓科的常见疾病，多见于中老年人，尤其是牙齿重度磨耗的患者易出现牙隐裂综合症[4]，cameron 等[5]发现50 岁以上的人群容易发生牙隐裂。Bader 等[6]通过回顾性研究发现，每100 个成人就有5 颗牙齿出现牙隐裂。有研究表明，牙隐裂发生率由高到低为下颌第二磨牙，下颌第一磨牙，上颌第一磨牙，上颌第二磨牙，其次是前磨牙[7]。

当隐裂牙出现明显的牙髓症状，就需要进行根管治疗。然而热熔充填操作过程中采用高温加热，这种高温通过牙根传导到牙周组织，其对牙周组织的影响不容忽视。学者们通过大量研究发现，热熔充填过程中，牙根表面的温度升高从4.17℃到22.1℃不等[8-11]。目前普遍认为牙根表面温度升高超过10℃就会造成牙周组织损伤[12]。而出现牙髓症状的隐裂牙，裂纹深度一般都较深，很多牙髓坏死的隐裂牙裂纹深度甚至已经达到髓室底或牙根。牙本质是热不良导体，其对高温传导有一定的缓冲作用[13]。当牙本质的完整性被破坏，温度传导势必会发生改变。这种改变究竟对牙根表面温度升高有多大影响，目前还未见相关报道。本课题通过温差法，在体外构建牙隐裂模型，测量其在200℃加热条件下，牙根不同部位表面温度变化，以研究隐裂牙在热熔充填过程中，是否与正常牙齿的牙根表面温度升高有差别，从而为隐裂牙在临床中的热熔充填治疗提供实验参考。

1.材料和方法

1.1 主要试剂和仪器 水浴箱(HETO，德国)，液氮罐(MVE，美国)，0.9%生理盐水(石家庄四药有限公司，中国)，EDTA 根管润滑剂(朗利，中国)，3%次氯酸钠(贝康，中国)，AH-plus 糊剂(Densply，美国)，K 锉(MANI，日本)，protapernext 大锥度镍钛器械(Densply，美国)，高速手机(Sirona，德国)，金刚砂车针(MANI，日本)，吸潮纸尖(Densply，美国)，大锥度牙胶尖(Densply，美国)，System B 热熔牙胶充填系统(SynbroEndo，美国)，垂直加压器(SynbroEndo，美国)，根管显微镜(leica，德国)，超声治疗仪(赛特力，法国)，K 型热电偶(TASI-8620，中国)。

1.2 隐裂牙模型的建立

1.2.1 离体牙的收集和处理 选取2018 年1 月至2019 年4 月于南部战区总医院口腔科因牙周病或正畸等原因拔除的单根管下颌前磨牙30 颗。牙齿表面无龋坏、无裂纹，无充填体修复，根尖孔发育完全。本研究在收集离体牙时，均取得患者知情同意。拔除后的离体牙在0.9%生理盐水中浸泡24小时后，刮除牙根表面牙周膜，用超声工作尖将牙齿表面清理干净，去除多余的组织和牙结石，然后浸泡在多聚甲醛中以备后续使用。将离体牙随机平均分为两组，一组为实验组，制备隐裂牙模型，另一组作为对照组，不做处理。

1.2.2 隐裂牙模型的建立 参照邵皎皎等的实验方法[14]，将实验组15 颗离体牙放入液氮罐冻存组织专用的容器内，从常温直接置入液氮罐(-196℃)中，浸泡10 小时。10 小时后，取出硬纸盒，立即将样本放入70℃水浴中，浸泡5 分钟后取出。在16 倍放大倍数下，用根管显微镜观察牙体组织表明是否有裂纹。

1.3 离体牙的根管治疗 首先，用金刚砂球钻开髓，修整开髓孔，采用8-15 号的K 锉从开髓孔到达根尖孔，然后后退1mm 作为工作长度，当K锉充分预备到15 号以后，采用protaper-next 镍钛器械进行根管预备，预备到25/ 06 号，中间辅以EDTA 润滑，加上3%次氯酸钠和生理盐水交替冲洗，预备完成后，用吸潮纸尖吸干根管，将携热头和垂直加压器调整到刚好可以到达根尖孔上5mm 的位置。在根管壁上均匀涂抹AH-plus 糊剂，25/ 06 的大锥度牙胶放置于根管内，用携热器去除根管口上的牙胶尖。

1.4 牙根表面温度升高的测量 采用System B 热熔牙胶充填系统进行根管热熔充填操作。测量时的初始温度为30℃，将携热器和回填枪温度调整为200℃，携热器去除根尖上5mm 位置以上的牙胶尖，将携热器工作尖向根尖加热加压至距离根尖上5mm 的位置，加热时间为2s。关闭加热器保持根向压力状态10s 后，开启加热器1s，迅速退出携热器工作尖带出中上段多余牙胶。用垂直加压器将根尖部牙胶压实后，采用回填枪对根管中上段逐层回填。采用3 个热电偶记录从加热开始到回填结束后60s 内根上部(釉牙骨质界下方2mm)，根中部(牙根长度1/ 2)，根下部(根尖孔上4mm)的最高温度值(温度升高值)以及每5s 的温度值。实验组测试位置为相应部位的隐裂处。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0 软件对所测得数据进行统计学分析，应用单因素方差分析对实验结果进行分析检验。检验水准α=0.05。P＜0.05被认为有统计学差异。

2.实验结果

2.1 隐裂牙模型的建立 实验组离体牙成功通过温差法制备了隐裂牙模型。在制备前，可见牙根表面光滑完整(图1A)。在制备过程中，有2 颗离体牙完全劈裂，2 颗离体牙在显微镜下未观察到明显隐裂纹。最终实验组成功制备了11 颗可用显微镜观察到根面隐裂线的隐裂牙模型(图1B)，从中随机选取10 颗，作为实验组进行后续实验。同时，也从对照组的15 颗离体牙中随机选取10 颗进行后续实验。

图1 隐裂牙模型的建立

2.2 隐裂牙与正常牙牙根表面不同部位的温度升高值差异 隐裂牙与正常牙在根管充填过程中不同部位牙根表面温度升高值存在差异，同时同一组中不同部位的牙根表面温度升高值也存在差异。实验结果显示，隐裂牙与正常牙相比，相同部位的温度升高值较高，其中根上部的温度升高值差异有统计学意义，P＜0.01。隐裂牙根上部的最高温度升高值平均为15.41℃(表1)。不同部位的比较上，隐裂牙根上部与根中部以及根尖部的温度升高值有统计学差异，P＜0.01。对照组根上部与根尖部的温度升高值有统计学差异，P＜0.05(图2)。

图2 隐裂牙及正常牙牙根不同部位温度变化的比较

2.3 隐裂牙与正常牙牙根表面温度变化趋势的差异 从加热开始到回填结束后60s 内，隐裂牙的牙根表面温度变化相比正常牙更为剧烈。隐裂牙不同部位的牙根表面温度最高值到来的更早，都是在35～40s 区间到来。而正常牙不同部位的牙根表面温度最高值都出现在40～45 秒区间。在温度升高区间，隐裂牙不同部位的牙根表面温度升高更急剧，而正常牙不同部位的牙根表面温度升高的较为平稳。在温度下降区间，隐裂牙不同部位的牙根表面温度下降的更快，特别是在到达最高温度后的10 秒内，温度会有明显的下降。而正常牙不同部位的牙根表面温度下降较为平稳(图3A，B，C)。在60s 后，隐裂牙和正常牙根中部以及根尖部的牙根表面温度基本下降到相同水平(图3B，C)，而隐裂牙根上部的温度依然高于正常牙根上部(图3A)。

3.讨论

牙隐裂多见于中老年人，尤其是牙齿重度磨耗的老年人易出现牙隐裂综合症[5]。当牙齿因为隐裂导致牙髓或根尖周感染时，根管治疗目前仍然是保留患牙最为有效的手段。根管充填技术作为根管治疗中的关键，其封闭性能直接决定着远期疗效。1979 年，McSpadden 医生发明了一种新的技术，即热垂直加压充填技术[15]。随后，Tagge 将这一技术改进，即将热垂直加压充填上部与侧方加压封闭根尖区联合使用[16]。这种方法在临床上取得了很好充填效果。牙胶加热后容易软化并具有一定的流动性，因此能够在根管内顺应复杂的根管形态[17]。随着技术的不断完善，高温注射式热牙胶根管充填技术以其高效密实的三维充填能力而得到大多数根管治疗专家的认可。

表1 隐裂牙及正常牙牙根不同部位温度变化的比较[4](℃)

图3 隐裂牙与正常牙牙根表面温度变化趋势的差异

尽管牙本质和牙胶均属于热的不良导体，但是高温牙胶充填时随着牙胶和携热头进入根管内的大量热量仍然会通过根尖孔及根管壁牙本质、牙骨质向牙齿周围的牙周组织传导，引起牙根表面温度升高。Sweatman 等在距离根尖2、4、6mm 处测量牙根表面温度变化，结果显示范围为4.17℃到9.12℃，其中温度升高最明显处在距离根尖6mm 处[18]。Floren 用10 个热电偶测量热熔充填时牙根表面温度变化，发现牙根表面温度升高从距离根尖2mm的1.28℃到距离根尖处5mm 的10.62℃不等[11]。目前，普遍认为温度升高超过10℃会造成组织损伤[12]。当牙本质完整时，牙根表面的温度升高已不容忽视。当牙齿发生隐裂时，牙本质的完整性被破坏，温度传导势必会发生改变。这种改变究竟对牙根表面的温度升高有多大的影响，目前还未见相关报道。

本实验成功通过温差法制作了11 颗牙隐裂模型，2 颗碎裂及2 颗没有明显裂纹的牙齿推断是由于牙齿的增龄性变化等个体差异导致其对温差反应不一。随后，又对比了隐裂牙以及正常牙不同部位在热熔牙胶充填过程中的温度变化。结果显示，隐裂牙的牙根表面温度升高值要高于正常牙，在釉牙本质界下2mm 位置差异明显。而在根中部及根尖部，隐裂牙与正常牙的温度变化差异无统计学意义。从充填过程中牙根表明温度变化趋势的结果来看，从加热开始到回填结束后60s 内，隐裂牙的牙根表面温度变化相比正常牙更为剧烈，温度升高和下降都更为迅速，尤其是在釉牙骨质界下方2mm处。这两个结果说明，当隐裂牙的牙本质完整性被破坏后，其热传导能力发生改变，裂纹部位更易导热，这样根管内加热操作产生的热量会以更快的速度传导到牙根表面，牙根表面的温度升高也更为明显，当加热操作结束后，根管内温度也会以更快的速度散失，从而产生了温度升高和下降都更为迅速的结果。隐裂牙及正常牙釉牙本质界下2mm 温度升高值高于根中部及根尖部的结果也与以往的研究结果相一致。Lee 等用单个热电偶在釉牙骨质界下方2mm 处测量牙根表面温度变化，发现温度升高最大处在釉牙骨质界下2mm。其温度升高值为6.99℃[10]。McCullagh 在离体状态下利用2 个热电偶测量牙表面两个单独的位置，结果显示温度升高最大为13.9℃，牙根冠方位置温度升高较为明显[19]。造成这一结果的原因推测有两点：一是由于冠部距离携热器以及热牙胶注射仪加热装置最近，所接触的加热时间最长，因而距离牙根冠部较近处温度升高最为明显。二是由于采用大锥度器械预备，接近根管口处管径较大，所含加热的牙胶量较多，且牙本质厚度较薄[10]，所以造成了该部位牙根表面的温度升高更为明显。

综上所述，温差法是一种非常有效的制作牙隐裂模型的方法。隐裂牙由于牙本质完整性被破坏，其温度传导更为迅速，表现为隐裂部位的牙根表面温度升高更快，温度升高值也更高。釉牙骨质界下2mm 是热熔充填过程中温度升高最高的部位，最易在充填过程中造成热损伤。在隐裂牙的根管预备过程中，推荐使用小锥度器械，以保留尽可能多的牙本质，根充过程中推荐使用更低的操作温度，更短的操作时间，以避免热熔充填过程中牙根表面温度升高造成牙周组织不可逆的损伤。