赵紫玉 姚溪 滕云鹏 徐钊 程方圆

丙泊酚是临床上常用于成人手术的麻醉药物，但是儿童的药代动力学较为特殊，且患儿在接受手术时会产生强烈的手术应激，在成人单位时间及单位体重所采用的维持用量、麻醉深度并不能很好的控制儿童手术围术期应激反应，术后发生认知障碍、血压异常等风险较高[1]。荣银娈等[2]在前瞻性研究中表明适当增加麻醉药物剂量以加深麻醉深度，有利于降低手术应激反应的不良影响。本文通过对收治的76例择期开腹手术患儿进行研究，实施不同麻醉深度的镇静方案，旨在为临床更好的抑制择期开腹手术患儿围术期应激反应提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年3月陕西省人民医院和西安交通大学第二附属医院收治的76例择期开腹手术患儿，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组38例。对照组：男21例，女17例；年龄3～11岁，平均年龄(5.94±1.51)岁；原发性腹膜炎12例，急性阑尾炎5例，急性肠套叠8例，结肠息肉4例，其余9例。观察组：男22例，女16例；年龄3～10岁，平均年龄(5.86±1.34)岁；原发性腹膜炎13例，急性阑尾炎6例，急性肠套叠7例，结肠息肉3例，其余9例。2组患儿性别比、年龄、疾病种类差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患儿家属签署知情协议书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患儿手术时间<2 h;②需要在全麻下进行开腹手术;③临床资料完整具有可追溯性;④ASA分级为Ⅰ级。

1.2.2 排除标准：①合并其他严重脏器器官疾病者;②患者家属不同意研究内容者。

1.3 方法 2组患儿均进行术前准备，术前30 min建立静脉通道，同时给予患儿阿托品(河南润弘制药股份有限责任公司；剂量0.02 mg/kg)肌内注射，手术前静脉注射维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司；剂量0.1 mg/kg)、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；剂量0.8 μg/kg)以及丙泊酚(北京费森尤斯卡比有限公司；剂量2 mg/kg)进行麻醉诱导。麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；剂量1 μg·kg-1·min-1)复合麻醉，在瑞芬太尼基础上添加不同剂量丙泊酚，对照组38例患儿按照丙泊酚的常规成人剂量，丙泊酚的起始维持剂量为10 mg·kg-1·h-1，手术进行至20 min后采用6 mg·kg-1·h-1剂量维持至缝皮。观察组38例患儿丙泊酚的起始维持剂量为15 mg·kg-1·h-1，20 min 后与对照组同样缩减丙泊酚用量，采用8 mg·kg-1·h-1剂量维持至缝皮。

1.4 观察指标 (1)患儿手术前后连接脑电双频指数(BIS)作为麻醉深度监测仪器，监测患儿麻醉深度。(2)利用便捷式血气分析仪对麻醉前(T0)、气管插管后1 min前(T1)、切皮1 min后(T2)、手术探查(T3)以及手术结束时(T4)，观察2组患儿的围手术期脑氧代谢指标，包括脑动-静脉血氧含量差、脑氧代谢率。(3)观察2组患儿血流动力学指标，包括患儿的舒张压及收缩压。(4)统计2组患儿不同时间点的应激反应指标，包括患儿的皮质醇、血糖、心率及平均动脉压。

2 结果

2.1 2组患者麻醉深度比较 观察组患者T1、T2、T3、T4时段麻醉深度较对照组深，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者麻醉深度(BIS值)比较

2.2 2组患者心率及舒张压比较 观察组患者T2、T3、T4时段心率及舒张压明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心率及舒张压比较

2.3 2组患者平均动脉压及收缩压比较 观察组患者T1、T2、T3、T4时段平均动脉压及收缩压较为稳定，明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者平均动脉压及收缩压比较

2.4 2组患者脑氧代谢指标比较 观察组患儿T1、T2、T3、T4时段的脑动-静脉血氧含量差以及脑氧代谢率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑氧代谢指标比较

2.5 2组患者应激反应比较 观察组患者术中应激反应指标皮质醇及血糖指标较为稳定，明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者应激反应比较

3 讨论

儿童患者在围手术期的应激反应关系到了治疗效果，若应激反应较强，血流动力学紊乱，则极易引起并发症[3,4]。手术中的麻醉深度与小儿手术应激反应有着密切关联，恰当的麻醉深度既可抑制应激反应，也可避免对血流动力学的负面影响，降低脑氧代谢负担[5,6]。

本研究应用起始维持剂量为15 mg·kg-1·h-1丙泊酚进行儿童腹部手术，相较于常规成人剂量加深了麻醉深度，提示观察组患儿的麻醉深度与对照组患儿有明显差异。观察组T2、T3心率及舒张压明显优于对照组，相较于对照组，观察组患儿的心率及血压更为稳定，此外观察组患者术中收缩压、平均动脉压、皮质醇及血糖应激反应指标较为稳定，明显优于对照组，提示不同麻醉深度下的2组患儿心率以及血压有着显著差异，加深麻醉深度的患儿应激反应低于常规成人剂量，血流动力学更加稳定[7]。这是因为丙泊酚可有效通过氯离子传导抑制疼痛信号传递，其在增加剂量下可发挥更强的镇静催眠作用，加深麻醉深度，并且使GABA受体脱敏感花费的时间更短[8,9]。在增加麻醉深度的影响下患儿的咽喉反射以及循环系统明显被抑制，使得患儿心肌血液灌注量下降，血压更加平稳，同时还可降低外周血管阻力，所以观察组T1、T2、T3、T4的血压及心率优于对照组[10]。本研究表明观察组患儿的脑氧代谢指标在术中诸多阶段均优于对照组，这也是因为加深麻醉深度后细胞耗氧量下降，中枢神经系统被明显抑制，同时二氧化碳通气反应也得到抑制，颅内压及眼压得到降低，综合作用下降低了脑血流量及脑耗氧量，麻醉诱导过程中更加平稳[11,12]。脑电双频指数的正常镇静范围为65～85，手术麻醉状态通常为40～65，本研究中观察组与对照组的脑电双频指数均在40～65，符合麻醉要求，且观察组在加深麻醉深度的情况下保持了安全性，脑电双频指数未下探至爆发抑制的<40[13,14]。刘树炼[15]研究表明小儿腹部手术时将丙泊酚起始维持剂量增加至20 mg·kg-1·h-1，会导致手术结束时患儿陷入爆发抑制的脑电双频40以下，增加了手术风险，而本次研究吸取临床经验，将麻醉深度控制在安全范围，观察组患儿围手术的应激反应得到了很好的抑制，避免了内稳态失衡诱发的不良反应。

综上所述，本研究中通过应用起始维持剂量为15 mg·kg-1·h-1丙泊酚进行儿童手术，加深麻醉深度后可有效抑制手术应激反应，稳定血流动力学，降低脑氧代谢率，值得临床推广与关注。