刘红珍, 黄晓春, 汪承秀

(1. 陕西省商洛市镇安县妇幼保健院 妇产一科, 陕西 商洛, 711500; 2. 陕西省西安市第四医院 妇产科, 陕西 西安, 710043; 3. 陕西省商洛市镇安县医院 妇产科, 陕西 商洛, 711500)

宫腔粘连(IUA) 也称为Asheman综合征，是临床常见的妇科疾病。IUA是由妊娠或非妊娠子宫创伤造成子宫内膜基底层受损并发生纤维化，子宫内膜厚度变薄，子宫壁与宫颈管发生粘连，导致宫腔部分甚至全部闭塞。宫腔粘连早期无明显症状，随着粘连程度加重，患者表现为月经量减少、行经时间缩短等症状，粘连严重者可发生停经、痛经症状。临床确诊患者多见于中重度粘连，此类粘连是造成育龄女性不孕或反复流产的常见原因[1]。宫腔镜松解术是目前诊断治疗IUA的金标准，粘连严重者可在腹腔镜或超声监视下进行松解，其可降低穿孔、出血等并发症发生率。粘连复发是宫腔镜松解术后的常见难题，术后复发风险随粘连程度加重而增高[2-3]。术后使用雌激素是目前预防粘连复发的常用手段，但具体用药方案存在差异。本研究对82例中重度IUA患者进行随机分组对照试验，探讨芬吗通和补佳乐两种常用雌激素用药方案的效果差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2017年8月—2019年2月期间确诊收治的82例中重度IUA患者，纳入标准: 经症状表现、子宫输卵管造影(HSG)、经阴道超声检查(TVS)和宫腔镜检查确诊为IUA，且粘连范围>1/4宫腔，属于中重度IUA者; 年龄22～40岁，接受宫腔镜松解术治疗，并自愿参与本研究者。排除标准: ① 生殖系统先天缺陷或畸形者; ② 存在宫腔镜手术禁忌或药物过敏禁忌者; ③ 合并严重内分泌疾病、子宫内膜息肉、子宫肌瘤或腺肌症、器质性病变、肝肾功能不全或精神性疾病者; ④ 入组前2个月内使用过激素类药物者。采用简单随机数表法分为芬吗通组(n=41)和补佳乐组(n=41)。芬吗通组年龄22～38岁，平均 (28.25±3.20)岁; 粘连部位包括中央型13例，周围型15例，混合型13例; 中度粘连(粘连范围1/4～1/2宫腔)18例，重度粘连(粘连范围>1/2宫腔)23例; 宫腔镜操作次数1～6次，平均 (2.72±0.62)次。补佳乐组年龄22～39岁，平均 (28.27±3.31)岁; 粘连部位包括中央型15例，周围型16例，混合型10例; 中度粘连16例，重度粘连25例; 宫腔镜操作次数1～6次，平均 (2.74±0.65)次。2组患者上述基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组均由同组妇科医师完成宫腔镜松解术，手术在全身静脉麻醉下进行，术中根据患者粘连情况，可在腹腔镜或超声监视下进行分离松解[4]，并放置大小合适的节育器和几丁糖凝胶，术后均给予雌激素药物预防再次粘连。

芬吗通组: 术后第1天服用芬吗通(荷兰Abbott Biologicals B. V. 公司)，先服用砖红色药片, 1次/片, 2次/d, 连续服用14 d, 然后服用黄色药片, 1次/片, 2次/d，连续服用14 d, 28 d为1个治疗周期，连续治疗2个周期。

补佳乐组: 术后第1天服用补佳乐(法国Bayer Vital GmbH公司), 2～4 mg/d, 连续服用21 d后停药7 d, 然后进行下个月治疗，共持续2个月，治疗期间根据雌激素缺乏症状缓解情况酌情调整剂量。2组患者服药均谨遵医嘱，出现不良反应及时报告医师。

1.3 观察指标

2组治疗后门诊复查，月经恢复效果评价标准: 月经行经时间和月经量均有显著改善，基本恢复正常水平为显效; 行经时间和月经量有明显改善，但未达到正常水平为有效; 行经时间和月经量无明显改善、维持不变或进一步下降为无效。月经恢复总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。复查时经阴道彩超测量子宫内膜厚度，根据常用子宫内膜超声形态标准，记录A、B、C这3种类型所占比率。术后通过门诊复查、电话等形式随访6个月并记录2组术后粘连复发情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组月经恢复情况和宫腔形态比较

芬吗通组月经恢复显效27例，有效12例，无效2例，总有效39例; 补佳乐组分别是显效19例，有效14例，无效8例，总有效33例。芬吗通组总有效率高于补佳乐组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，芬吗通组A型、B型、C型宫腔形态分别为32例、7例和2例; 补佳乐组A型、B型、C型宫腔形态分别为23例、14例和4例。芬吗通组A型宫腔形态比率高于补佳乐组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组月经和宫腔形态恢复效果比较[n(%)]

2.2 2组子宫内膜厚度和血清雌二醇水平比较

2组治疗前子宫内膜厚度、血清雌二醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组子宫内膜厚度和血清雌二醇水平均显著升高(P<0.05), 且芬吗通组子宫内膜厚度、血清雌二醇水平均高于补佳乐组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组子宫内膜厚度和血清雌二醇水平变化比较

2.3 2组随访6个月再次粘连复发率比较

术后6个月随访期间无中途退出或脱落病例，芬吗通组和补佳乐组复发粘连分别为3例和10例，复发率分别为7.32%和24.39%。芬吗通组术后粘连复发率低于补佳乐组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

IUA的病因复杂多样，妊娠、流产、医源性损伤以及感染等是常见病因。IUA主要病理特征是内膜纤维化。近些年随着人工流产和诊断刮宫操作案例的增多，临床收治的宫腔粘连患者数呈增高趋势[5]。虽然宫腔镜松解术能有效分离粘连，恢复宫腔形态和改善月经恢复，但患者术后子宫内膜仍然存在基层损伤，无法有效抑制子宫内膜纤维化，易导致术后粘连复发。研究[6-7]表明, IUA患者术后受手术创伤影响，分泌大量炎症因子和纤维化因子，不利于残留子宫内膜自我修复，诱使在早期形成粘连。相关研究[8]指出，中重度IUA患者单纯进行宫腔镜松解术治疗的效果欠佳，术后粘连复发率可达20.00%～62.50%, 且粘连复发影响患者妊娠结局，有效预防中重度IUA患者术后复发是临床治疗IUA的关键环节，对改善有生育需求患者的妊娠结局具有重要意义。目前预防宫腔镜松解术后粘连复发的手段较多，比如雌激素疗法、宫腔球囊(如Foley球囊、cook球囊)和宫腔支架(三角形支架)等。物理预防手段成本相对昂贵，个体效果差异较大，存在一定感染风险[8-9], 临床应用不具有明显优势，而雌激素疗法具有成本低、安全性好等优势，因此使用雌激素疗法进行预防比较常见。本研究探讨了IUA患者术后使用雌激素用药方案的疗效。

雌激素疗法预防IUA患者术后粘连复发的主要作用途径是促进子宫内膜自我修复。芬吗通和补佳乐均是雌激素疗法常用方案，对改善子宫内膜容受性，提高子宫内膜厚度和预防IUA复发有积极作用，且安全性较好，但二者的应用效果差异仍需大量研究论证。补佳乐化学成份是戊酸雌二醇，每片含1mg戊酸雌二醇，服药进入体内后分解为E2和戊酸，可提高血清E2水平，促进子宫内膜修复，但补佳乐的生物利用率较低，其中E2的生物利用度仅约3%,而雌激素作为子宫内膜生长的必备激素，使得补佳乐促进IUA患者术后子宫内膜修复的效果偏低[10-11]。芬吗通作为一种雌孕激素序贯药物，序贯给药复合人体激素分泌规律，其中雌激素片是纯天然的雌激素制剂，无需经肝脏脱去戊酸发挥作用，服用后能迅速与子宫内膜内特异性雌激素受体(ER)结合，生成ER复合物，增强内膜细胞脱氧核糖核酸(DNA)与蛋白质的合成，促进内膜上皮细胞增殖和改善内膜状态[12-13]。本研究显示，芬吗通组月经和宫腔形态恢复均显著优于补佳乐组(P<0.05),子宫内膜厚度和血清E2水平显著提高(P<0.05),而且术后6个月IUA仅复发3例，亦显著低于补佳乐组(P<0.05),与相关研究[14]结论吻合，印证了芬吗通对IUA患者术后预防复发的应用优势。

综上所述，中重度IUA患者宫腔镜松解术后使用芬吗通能促进子宫内膜生长和改善月经恢复，安全性好，预防IUA复发效果优于补佳乐，为后续妊娠创造有利条件。