谭经果，周文娟

(攀枝花学院附属医院眼科，四川 攀枝花 617000)

慢性闭角型青光眼(CACG)的特征包括视神经损伤、房角粘连等，发病多为缓慢进展，部分患者因发病早期无明显症状而错过最佳治疗时机，导致视觉功能丧失[1]，故该病已成为导致我国不常见的不可逆性致盲眼病的主要原因之一，严重影响患者生存质量[2]。目前手术是CACG首选治疗方法，临床医师根据青光眼的发病机制、临床经验，并结合患者眼部具体情况，可较好的治愈患者。近年来，随着对于CACG发病机制的深入研究，晶体因素在CACG疾病进展中的作用越来越受到关注[3]，已有研究显示对于有明显白内障的CACG患者单纯行白内障超声乳化及人工晶体植入术可有效消除瞳孔阻滞[4]。但也有研究显示该术式因未解除房角粘连、关闭等问题导致术后远期眼压控制不佳，严重者甚至需要再次进行手术治疗[5]。因此，临床更倾向于联合房角分离术，通过在术中牵拉虹膜、使用粘弹剂钝性分离粘连的房角，进一步降低眼压。本院对房角分离联合白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗CACG疗效及并发症展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2019年6月我院诊治的98例(126眼)CAGG患者，纳入标准：①符合CAGG诊断标准[6]；②既往无眼部手术史；③视力在4.8以下；④患者自愿遵照研究方案执行。排除标准：①合并颅内疾病者；②合并可能会影响视野的神经或精神类疾病患者；③绝对期青光眼等其他影响手术效果的眼科疾病者；④因各种原因中途退出本次研究者。根据手术方式将患者分为对照组(48例，61眼)和研究组(50例，65眼)。其中对照组男23例(26眼)，女25例(35眼)；年龄48～71岁[(55.42±4.86)岁]。研究组男22例(25眼)，女28例(40眼)；年龄49～70岁[(55.79±4.88)岁]。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法对照组：术前对患者进行视力、眼压、视野等眼部常规检查，并完善血常规、心电图等常规检查。根据患者具体眼部情况，给予相应抗青光眼药物降低眼压，术前3 d给予抗生素滴眼液，术前1 d停用缩瞳剂，术前30 min予复方托吡卡胺滴眼液散瞳。采用盐酸丙美卡因作患眼表面麻醉，做颞侧透明角膜切口，连续环形撕囊，充分水分离后，超声乳化晶状体核，吸出残留皮质，囊袋内置入人工晶体，切口水密状态，结膜囊涂典必殊眼膏，结束手术。术后予患眼典必殊眼液滴眼(4次/天)治疗。

研究组：术前处理以及白内障超声乳化及人工晶体植入术同对照组，然后在前房内的虹膜眼部注入粘弹剂，液压钝性分离房角，通过注吸针头清除粘弹剂，缩瞳并确认切口水密，术后处理同对照组。

1.3 观察指标于术前以及术后4、8个月随访检测检查患者视力(对数视力表)、眼压(Canon非接触式眼压计TX-20)、中央前房深度(ACD)(海德堡SPECTRALIS-OCT)以及视野(德国蔡司Humpllrey-750型全自动视野分析仪)变化，并统计术中和术后并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组视力和眼压比较两组术后视力高于术前，眼压低于术前，且研究组与对照组差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者视力和眼压对比

2.2 两组ACD比较两组术后ACD值高于术前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组视野变化比较与对照组相比，研究组术后4、8个月视野平均光敏度(MS)较术前增高明显，视野指数(MD)绝对值较术前降低明显(P<0.05)。见表3。

2.4 两组并发症情况比较两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表4。

表2 两组ACD比较 (mm)

表3 两组患者视野变化对比

表4 两组并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

青光眼是较为严重的不可逆性致盲眼病，而CACG是青光眼的主要类型之一，我国90%以上的青光眼致盲原因是CACG[7]。研究显示CACG的发病机制主要是眼球解剖结构异常变化阻滞了房水流出通道，造成眼压升高，同时年龄增长、白内障的发生，会进一步增加眼部晶体厚度，加重瞳孔阻滞，导致疾病的发生[8，9]。裴松波等[10]对正常人与CACG患者比较显示CACG患者晶体位置与厚度、前房深度均有所变化。因此，解除晶状体因素的影响可有效阻止CACG的病情进展。传统治疗方法为滤过性手术、周边虹膜切除术，但并发症较多，严重者会促进白内障进展，影响视力。随着白内障超声乳化技术以及人工晶体植入术的日趋成熟，已成为治疗CACG的手术方法之一，通过将原有的晶状体摘除，然后植入人工晶状体，解除瞳孔阻滞，改善房水引流，降低眼内压，达到治疗CACG的目的。但该术式的弊端在于无法从根本上解除眼部解剖结构狭窄问题，难以改善术后房角粘连问题，术后眼压仍有可能升高，同时还可能因瞳孔炎性粘连加重患者的瞳孔阻滞问题，治疗效果不够理想[11]。故临床仍需进一步完善该术式。

联合手术是近年来较为流行的手术方式，房角分离联合白内障超声乳化及人工晶体植入术是发展而来的治疗CACG的有效术式之一，可较好地解决前房角粘连问题，充分暴露小梁网，疏通房水引流通道，较好地控制术后眼压[12]。房角分离术是术中通过粘弹剂等钝性分离粘连房角的一种术式，粘弹剂具有粘性和张力，在术中应用可较好的分离粘连的虹膜，是房角重新开放[13]；超声乳化中灌注液对房角的反复冲洗也能减少其粘连情况；超声波以及灌注液产生的震动、冲击作用可促进小梁网孔的增大，增强其通透性，改善房水引流通道；此外，超声波还可以间接促进小梁网细胞外基质的溶解，减少房水引流受到的阻力。本研究结果显示两组患者术后视力、MS值明显高于术前，眼压、MD值明显低于术前，且同期研究组与对照组差异明显，提示联合手术对于CACG患者术后眼压控制效果更好，明显提高患者视力，视野明显好转，已有多篇研究证实[14]。在ACD 值方面，本研究结果显示两组患者术后ACD值明显高于术前，且同期研究组明显高于对照组，提示手术治疗后可保护患者视觉神经。术后ACD值增加的原因可能是手术解除引起瞳孔阻滞的晶状体因素，从而使虹膜向后方移动，前房加深。并发症方面，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示该术式术后并发症少，总体安全性较高。

综上所述，房角分离联合白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗CACG可有效提高患者视力，降低术后眼压，改善视神经以及视野功能，术后并发症少。但本研究仍存在一定的局限性，如样本例数少，随访时间较短，故仍有待于进一步研究。