杨丽超，汪 莉，杨 蓉

(四川大学华西医院神经内科，四川 成都 610041)

缺血性脑卒中属于神经内科常见疾病之一，由于脑血管在各种病变机制下血流受阻，相应脑组织发生缺氧性坏死，患者致残率与致死率均较高。在众多缺血性脑卒中引起的并发症中，尤以胃肠道并发症较为常见，好发于缺血性脑卒中急性期[1]，对患者营养耐受性及摄取效率造成较大负面影响，也不利于其预后神经功能及日常生活活动能力恢复。目前脑血管疾病对胃肠功能的影响机制尚不十分明确，但多认为机体急性应激状态下炎症损伤与神经功能缺损下吞咽功能障碍，均可造成胃肠道黏膜细胞出现数量减少、排列稀疏凌乱及坏死、凋亡等病理变化[2]，胃腔黏膜出现萎缩，肠黏膜上皮绒毛则长度减少，整个消化道内壁通透性异常增高，可能引起肠道菌群移位，继发肠源性感染或脓毒症，将极大延长患者住院时间与康复周期，甚至引起多器官功能障碍综合征(MODS)而致死[3]。基于此，有必要对缺血性脑卒中并发胃肠功能紊乱的独立影响因素进行辨析，以期为临床防治措施提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1～12月我院卒中单元收治的1762例缺血性脑卒中患者。纳入标准：①临床表现与影像学检查结果均符合缺血性脑卒中相关诊断标准[4]；②年龄18～85岁。排除标准：①缺血性脑卒中发病前已存在胃肠道疾病史；②诊断出消化道肿瘤及肝、胆、胰等腹腔脏器疾病；③临床资料不完整。其中出现典型的上腹灼热不适、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状者诊断为胃肠功能紊乱纳入观察组(n=684)，未发生胃肠功能紊乱者纳入对照组(n=424)。

1.2 方法回顾性分析患者病历资料。①人口学与病情特征：性别、年龄、病灶部位、合并症(心血管病、糖尿病、高血压)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，均从患者入院提供的病历资料获取；②外周血炎症状态与免疫功能：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-10、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM，通过入院时抽取患者静脉血，低温下充分凝血并离心后提取上层血清，TNF-α、IL-6、IL-10采用酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒，IgA、IgG、IgM采用免疫比浊法试剂盒测定，严格按照说明书操作并测定上述指标在血清中的浓度水平；③临床干预措施：营养支持途径及鼻饲药物(抗生素、抑酸药、精氨酸、益生菌)情况，均从患者用药记录中获取。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用卡方检验；计量资料比较采用t检验；影响因素分析采用Logistic逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学与病情特征比较两组性别及合并心血管病、高血压、饮酒史情况比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，观察组年龄、合并糖尿病率、基底节受累率均大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组人口学与病情特征比较

2.2 外周血炎症状态与免疫功能比较观察组外周血TNF-α、IgA、IgG、IgM水平均高于对照组(P<0.05)，两组外周血IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组外周血炎症状态与免疫功能比较

2.3 临床干预措施比较观察组序贯或/联合营养支持率及鼻饲抗生素率均高于对照组，而鼻饲抑酸药、鼻饲精氨酸、鼻饲益生菌率均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床干预措施比较 [n(%)]

2.4 缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱的影响因素分析合并糖尿病、IgA水平偏低、未予鼻饲精氨酸、未予鼻饲益生菌是导致缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱的影响因素分析

3 讨论

缺血性脑卒中本身是糖尿病的慢性大血管并发症之一，多认为在胰岛素抵抗状态下，游离脂质水平增高，血管内皮功能受损，对促进颈动脉粥样硬化有重要意义[5]，继发腔隙性脑梗死风险极高，且由于神经功能恢复效率较单纯缺血性脑卒中患者更低，梗死面积与外周感染风险更大，合并糖尿病患者往往预后更令人堪忧[6]。据相关文献报道，糖尿病可通过自主神经病变与消化道激素调节作用，对患者胃肠功能造成一定影响，前者通过减弱胃底紧张与收缩运动，令胃电节律发生紊乱，传播速度减慢，其蠕动与胃液分泌功能降低，可延缓胃排空进程[7]；加之阻碍消化道激素表达，诸如胃动素、胃泌素、胆囊收缩素、胰多肽、血管活性肠肽等激素分泌减少，可通过补充外源性激素类似物进行替代治疗[8]，促进胃肠功能恢复。本研究结果显示，合并糖尿病是引起缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱的独立危险因素，这表明缺血性脑卒中伴糖尿病患者需重视急性起病期间血糖控制，减少持续高血糖对自主神经及消化道激素分泌的异常调节作用，进而可维持其胃肠道功能正常。相关专家表示，糖尿病导致的周围神经与自主神经轴突脱髓鞘超微结构改变，可导致食管中段及以下整个消化道黏膜壁内神经丛发生不同程度功能丧失[9]，且能增强胃肠道平滑肌细胞表面受体对儿茶酚胺的灵敏度，一旦机体产生应激反应，将因此抑制平滑肌收缩作用，胃排空与肠蠕动活动随之减弱[10]。因此，临床收治缺血性脑卒中合并糖尿病患者时，应尤其重视患者在院期间血糖控制与营养支持的膳食调配，减少高血糖对患者胃肠激素调节负面影响的同时，促进消化吸收营养，为神经功能重建提供物质基础。

缺血性脑卒中发生后数分钟内，脑部巨噬细胞与小胶质细胞被异常激活，产生大量促炎性细胞因子，一方面加剧脑组织受损，另一方面也能激活免疫系统产生一段时间应答后出现免疫抑制，淋巴细胞数目减低，单核细胞活性衰退，细胞因子与Ig表达也随之减弱[11]。有关研究表明[12]，B淋巴细胞接收到机体刺激信号后，分化为IgA+浆细胞效率减弱，通过淋巴液引流、血液循环转运、外分泌腺表达产生分泌型IgA的工序被阻断，胃肠黏膜免疫机制匮乏，更易于受到病原微生物入侵。本研究发现，IgA水平偏低是导致缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱的高危因素，提示临床应密切关注缺血性脑卒中患者免疫状态，及时通过药物干预进行纠正，以确保胃肠功能不受其影响。

炎症反应贯穿于缺血性脑卒中病情进展始末，IL-6、IL-10、TNF-α作为常见致炎因子，已被证实与患者凝血纤溶系统异常状态密切相关，且其中TNF-α能通过介导Toll样受体4信号通路引发小胶质细胞M1型极化并抑制进M2型极化，从而导致缺血再灌注损伤[13]，可对患者预后作出可靠预测，因此探究上述指标与患者并发胃肠功能紊乱的关系具有一定临床意义。本研究中，两组外周血IL-6、IL-10水平比较差异均较小，而观察组外周血TNF-α水平显著高于对照组，这表明IL-6、IL-10可能并未参与缺血性脑卒中患者胃肠功能紊乱的病理过程，TNF-α虽可一定程度影响胃肠功能，但经由Logistic回归证实其并不能独立产生影响，推测可能通过协助免疫抑制作用导致胃肠功能紊乱发病。相关学者[14]在研究中指出，脑卒中上调表达TNF-α不仅可抑制纤溶系统，增加血栓形成风险，还可通过活化多种黏附因子，激发广泛血管炎症反应，从而可诱导炎症细胞从血管向外周组织募集，胃肠道则是炎症细胞进攻的靶点之一，可佐证本研究结论。

精氨酸属于非必须氨基酸，但对于罹患严重疾病的人体，则能刺激伤口恢复，并增强淋巴细胞活性发挥抗炎作用，因此是助其身体恢复健康的必要物质。针对脑卒中患者而言，精氨酸不仅可作为内皮源性血管舒张因子一氧化氮(NO)的前体物质，为脑血管血流再灌注创造契机，还可作为神经冲动传导、免疫活动信息传递的中介调节物质，对维持机体内环境稳态有利。已有动物研究证实[15]，精氨酸经肠道给药能有效增加小鼠小肠绒毛数量与黏膜厚度，并减少其肠黏膜通透性，抑制肠道细菌移位发生风险。本研究结果显示，未予鼻饲精氨酸或益生菌均是导致缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱的独立危险因素，这说明缺血性脑卒中患者应激阶段免疫功能稳态被破坏，机体多处于高分解状态，营养支持成分对患者胃肠功能乃至预后，因此临床在对缺血性脑卒中患者开展肠内营养干预时，需尽可能考虑加用精氨酸与益生菌，确保尽快纠正胃肠功能。既往益生菌多用于炎性肠病或抗生素相关性腹泻的临床治疗，由于能占据肠黏膜上皮细胞黏附位点，从而形成微生物屏障隔绝致病菌与肠黏膜产生接触，并限制对其生长与增殖条件，对维系肠道微生态环境正常有积极意义。Nébot-Vivinus等[16]认为，双歧杆菌、乳酸杆菌、梭状芽胞杆菌三联制剂能有效促进胃肠道肌电信号传导，促进移动性复合波模式复律，从而加快小肠蠕动速度，营养吸收与消化道排空效率得以恢复。

综上所述，糖尿病、外周血IgA水平及鼻饲精氨酸、益生菌等因素，均可独立引起缺血性脑卒中患者并发胃肠功能紊乱，临床干预需重视血糖控制、免疫调节及肠内营养液成分添加，有助于患者保持良好营养状态，促进疾病转归。