冷 燕，杨 娜，陈月梅

(1.成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610014；2.四川省甘孜藏族自治州理塘县人民医院，四川 甘孜 626000)

医学上以海拔3000米作为“高原”地区的界限，在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原缺氧反应。由于大气氧分压的降低，人体肺泡氧分压、动脉氧分压、动脉血氧饱和度相应低于内地，导致机体供氧不足，造成组织缺氧并出现一系列症状[1]。理塘县人民医院地处四川甘孜藏族自治州平均海拔4000米以上的理塘县境内，医院普外科开展常规微创手术包括腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜微创手术方式具有创伤小，恢复快等优点，在临床逐渐得到广泛应用[2]，但此类手术对麻醉要求相对较高。高原缺氧环境会明显影响到患者机体各系统运行状态，麻醉医生为长期久居高原的患者实施全身麻醉时，安全风险增加，手术风险更大，因此通过对高原地区腹腔镜手术患者全身麻醉的临床研究分析，总结高原地区全身麻醉的用药特点，减少围麻醉期低氧血症、苏醒延迟等并发症发生率，对高原缺氧地区患者的麻醉安全和手术预后有非常重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择理塘县人民医院2018 年1 月至2019 年9月收治的腹腔镜胆囊切除术患者70 例。纳入标准：①年龄<60岁；②拟行腹腔镜胆囊切除术；③美国麻醉医师协会健康状况分级 I～III级，心功能I～II级。排除标准：①长期服用阿片类药物；②有呼吸系统疾病；③存在药物禁忌证及药物过敏。术中采用舒芬太尼间断滴定维持的患者33例为舒芬太尼组，男18例，女15例；采用瑞芬太尼持续静脉泵注维持的患者37例为瑞芬太尼组，其中男20例，女17例。两组患者性别、年龄、ASA分级等比较，差异无统计学意义 (P> 0.05)，具有可比性，见表 1。

表1 两组患者年龄性别 ASA分级比较

1.2 方法患者进入手术室，首先给予常规鼻导管吸纯氧，然后建立外周静脉，输注乳酸钠林格液500ml。麻醉诱导按常规均用咪达唑仑 0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg，利多卡因1 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg、静脉诱导后，使用可视喉镜经口插入气管导管，双肺听诊呼吸音对称后固定气管导管机控呼吸，设置氧气流量为 1.5～2 L/min。两组均使用静吸复合麻醉维持，静脉泵注麻醉药物和1%七氟烷吸入麻醉。舒芬太尼组术中维持使用间段滴定舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172)，丙泊酚70～90 μg/(kg·min)，舒芬太尼总量不超过0.5 μg/kg。瑞芬太尼组术中维持使用静脉泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197)0.05～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚70～90 μg/(kg·min)，舒芬太尼总量控制在0.4 μg/kg内。术中间断静注罗库溴铵 0.15～0.3 mg/kg维持肌松，术中监护患者无创血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)[3]。

手术结束前20 min不再追加罗库溴铵，术毕前30 min直至开始缝皮的时间段中，根据手术操作情况均开始逐渐减小静脉麻醉药的泵注速度，根据患者生命体征进行小剂量舒芬太尼的滴定，缝皮时均停止静脉泵注麻醉药物，关闭七氟烷，调大氧流量，静脉滴注曲马多100 mg。手术结束患者自主呼吸潮气量恢复至3～4 ml/kg后使用肌松拮抗药新斯的明和阿托品进行肌松拮抗[6]，待患者自主呼吸恢复，意识恢复，潮气量满意，吞咽和咳嗽动作反射良好，则可拔管后观察半小时，没有特殊情况下返回外科病房。

1.3 观察指标记录麻醉诱导前(T0)、气管插管后 (T1) 、拔管后 5 min (T2) 的收缩压、舒张压和心率及诱导前(T0) 、气管插管后 (T1) 、拔管后 5 min (T2) 、拔管后 20 min(T3)的氧饱和度，记录两组意识恢复时间和拔管时间，苏醒延迟的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件对数据分析处理，且其中的计量数据通过均数±标准差描述，组间差异进行t检验或重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉期间血流动力学指标比较舒芬太尼组T2时间点SBP、DBP、HR参数较T0 ～ T1升高(P<0.05)。瑞芬太尼组T0、T1、T2的SBP、DBP、HR参数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。舒芬太尼组T2时间点SBP、DBP、HR参数高于瑞芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围麻醉期血流动力学参数比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较瑞芬太尼组呼吸恢复时间、拔管时间明显低于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者低氧血症和苏醒延迟发生率比较舒芬太尼组T3时间点SpO2低于T0～T2(P<0.05)。舒芬太尼组T3时间点SpO2低于瑞芬太尼组，有统计学意义(P<0.05)，瑞芬太尼组苏醒延迟率低于舒芬太尼组(χ2=6.297，P<0.05)。见表4。

表3 两组患者意识恢复时间、拔管时间比较 (min)

表4 两组患者低氧血症和苏醒延迟发生率比较

3 讨论

既往研究显示瑞芬太尼联合丙泊酚在腹腔镜胆囊切除术应用，可获得较好的麻醉效果，更好地维持患者血压、心率、血氧饱和度的稳定性，缩短术后恢复时间，不良反应发生率低[5，6]。瑞芬太尼是超短效阿片类药物，代谢不受肝肾功能、血浆胆碱脂酶和个人差异的影响，可被组织和血液中的非特异性脂酶快速降解，起效快，消除迅速而完全[7]。其独特的药代动力学特点特别适用于短小手术的麻醉，适合连续静脉输注[8]。

高原地区的大气氧分压低于平原地区，因而久居高原居民在围术期很容易因为氧分压不足引起缺氧而导致低氧血症发生率增加。在全身麻醉过程中，要特别重视防止缺氧，防止药物残余作用引起的呼吸抑制，呼吸道梗阻等重并发症。相关统计结果显示长住海拔4000米高原的健康成年人基础氧饱和度维持在88%，高原居民其氧储备低于低海拔居民。全身麻醉药的残余作用是引起低氧血症和苏醒延迟的常见原因[9]。基础氧储备低，术毕更容易发生低氧血症，而久居高原的患者多数皮肤黝黑，低氧血压容易被忽略[10]。对高原患者实施短小手术的麻醉，需要一个保证术中的生命体征平稳，达到苏醒质量高，并发症发生率低的麻醉方案。使用舒芬太尼静脉诱导，术中瑞芬太尼复合丙泊酚持续静脉泵注，可以减少舒芬太尼的总量，既达到了手术要求的麻醉深度，术毕又无过多阿片类药物蓄积，减少了术毕低氧血症和苏醒延迟的发生。

通过对高原地区患者的临床研究分析发现术中丙泊酚复合舒芬太尼麻醉；丙泊酚复合瑞芬太尼持续静脉泵注对照的麻醉效果得出：患者应用瑞芬太尼复合丙泊酚术中维持，术中血流动力学平稳，术毕采用多模式镇痛，术毕意识恢复快，缩短拔管时间，拔管后低氧血症发生率低。围麻醉期患者的安全性均有明显优越性，对其后的机体康复以及预后都有直接决定作用。

综上所述，对高原地区腹腔镜胆囊切除手术全身麻醉的患者，术中选择静脉泵注瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉维持，围术期使用多模式镇痛这种高效安全的方式，减少高原地区对患者机体的影响程度，提高围麻醉期的安全性，意义重大。