冯 林，鮑 晓，马 玲

(四川省德阳市人民医院风湿免疫科，四川 德阳 618000)

激素性股骨头坏死是风湿免疫性疾病患者长期应用激素类药物，致股骨头血供受损，骨细胞及骨髓成分死亡，使股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的一类疾病[1]。目前，国内外学者对激素性股骨头坏死的发病机制提出大量学说，包括骨内高压、脂肪栓塞、骨细胞凋亡、凝血机制改变、骨质疏松等，但其具体发病机制尚未阐明[2]。也使激素性股骨头坏死治疗方向不明确，患者预后不良。因此，积极探究激素性股骨头坏死发病机制，寻找有效治疗靶点，成为学术界研究的热点与难点。骨髓间充质干细胞(MSC)存在于骨髓中，具有多向分化潜能，对多种疾病发生发展具有重要作用，在大剂量糖皮质激素刺激下可受到抑制，导致其成骨分化作用减弱，与股骨头坏死关系密切[3]。微小核糖核酸(miR)是细胞内一类非编码调控分子，可介导肿瘤、糖尿病、精神分裂症等疾病的发生发展，且近年来，多种miR被证实参与骨质形成过程，其中miR-146a-5p是国外研究的热点，但在国内鲜少报道[4]。本研究分析MSC中miR-146a-5p与激素性股骨头坏死的关系，为激素性股骨头坏死诊疗提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年2月至2018年10月我院骨科行全髋关节置换术治疗的39例激素性股骨头坏死患者(激素性股骨头坏死组)，同期31例创伤性股骨头坏死患者(创伤性股骨头坏死组)及22例无股骨头坏死患者(相对健康组)。纳入标准：①经影像学确诊者；②行全髋关节置换术治疗者；③激素性股骨头坏死组伴长期大量糖皮质激素应用史(糖皮质激素持续用药≥3个月)；④创伤性股骨头坏死组伴髋部外伤史；⑤相对健康组并髋臼发育不良史；⑥年龄>18岁者；⑦签署知情同意书且经我院医学伦理委员会审批者。排除标准：①伴骨代谢疾病、强直性脊柱炎、骨肿瘤或关节炎等骨病者；②原有疾病控制不理想或处于疾病活动期者。激素性股骨头坏死组男17例，女22例；年龄33～65岁[(50.79±9.81)岁]；类风湿关节炎25例(经强的松5～10 mg/d口服治疗4～12个月)，强直性脊柱炎14例(经强的松5 mg/d口服治疗3～12个月)。创伤性股骨头坏死组男17例，女14例；年龄31～63岁[(48.11±9.44)岁]。相对健康组男9例，女13例；年龄29～60岁[(47.55±9.31)岁]。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法三组均行全髋关节置换术，并在术中股骨髓腔开髓时，使用10 ml无菌注射器抽取10 ml骨髓组织，经淋巴细胞分离，10%胎牛血清培养，获得MSC，并使用倒置相差显微镜观察MSC形态及生长情况，予以鉴别；使用美国应用生物系统公司生产的实时荧光定量聚合酶链式反应(PCR)试剂盒行实时荧光定量PCR，U6作为miR-146a-5p的内参，反应结束后，制作PCR反应扩增曲线及熔解曲线；按照△△CT法[5]计算miR-146a-5p相对表达量。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据；计量资料比较采用单因素方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估miR-146a-5p与激素性股骨头坏死的关系，计算曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组MSC中miR-146a-5p表达水平比较创伤性股骨头坏死组MSC中miR-146a-5p表达水平高于激素性股骨头坏死组，相对健康组MSC中miR-146a-5p表达水平高于创伤性股骨头坏死组和激素性股骨头坏死组(P<0.05)，见表1。

表1 三组MSC中miR-146a-5p表达水平比较 (2-△△Ct)

2.2 miR-146a-5p对激素性股骨头坏死的诊断价值miR-146a-5p对激素性股骨头坏死具有较高的诊断效能，其AUC为0.881，95% CI为0.814～0.949，约登指数0.621，灵敏度92.31%，特异度69.81%，见图1。

图1 miR-146a-5p表达水平诊断激素性股骨头坏死的ROC曲线

3 讨论

MSC的自我更新及分化潜能在组织修复和重建中具有重要作用，在一定诱导条件下可分化为成骨细胞、成软骨细胞及成脂肪细胞[6]。而临床研究发现，大剂量糖皮质激素可诱导MSC出现增殖能力减低、成骨能力减弱等生物学行为变化，但这一作用机制尚不明确[7]。非编码核糖核酸(RNA)、组蛋白修饰等已被证实为调控干细胞生物学行为的重要机制，其中miR作为转录后调节因子，在细胞增殖、分化、凋亡、器官发育及代谢方面均有调控作用，是近年来学术界关注的重点[8]。有学者研究发现，在激素干预的大鼠成骨细胞中miR表达发生变化，其中miR-146a-5p下调改变较为明显，可能与细胞凋亡途径及股骨头坏死具有相关性[9]。对此，本研究也就MSC中miR-146a-5p表达水平与激素性股骨头坏死的关系展开分析，以探寻激素性股骨头坏死诊疗新靶点。

miR-146a位于第5q34染色体上，可通过靶向抑制肿瘤坏死因子受体相关因子6(TRAF6)、白细胞介素-1受体相关激酶1(IRAK1)，减少核蛋白因子κB(NF-κB)通路肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子产生，达到负反馈调控固有免疫的作用，并参与炎症、免疫应答调控、细胞增殖与凋亡等多种病理生理过程[10]。因此，miR-146a与组织坏死病理过程关系密切。本研究结果显示，相对健康组MSC中miR-146a-5p表达水平明显高于创伤性股骨头坏死组和激素性股骨头坏死组。也初步证实，miR-146a-5p下调与风湿免疫性疾病后股骨头坏死存在一定相关性[11]。且创伤性股骨头坏死组MSC中miR-146a-5p表达水平高于激素性股骨头坏死组。这也说明，激素可进一步诱导MSC中miR-146a-5p下调，而抑制成骨能力，促进风湿免疫性疾病患者股骨头坏死发生[12]。而随着MSC中miR-146a-5p表达的下调，TRAF6、IRAK1靶向抑制减少，NF-κB通路的TNF-α、IL-1β、IL-6等致炎因子生成增多，能进一步加速股骨头坏死进程，影响患者预后[13]。这也提示，MSC中miR-146a-5p表达水平不仅能作为激素性股骨头坏死的诊断指标，也可作为治疗靶点，缓解患者股骨头坏死症状。

除上述结论外，本研究还发现，miR-146a-5p对激素性股骨头坏死具有较高的诊断效能，AUC为0.881，约登指数0.621。表明miR-146a-5p与激素性股骨头坏死具有显著相关性。推测该结果由以下2个因素共同作用引起：①大量激素刺激下，MSC中miR-146a-5p表达下调，造成MSC增殖能力减低、成骨能力减弱，使机体骨组织结构及功能破坏[14]；②miR-146a-5p下调能影响其NF-κB通路等炎症负反馈作用，使致炎因子大量释放，骨组织炎性浸润，引发股骨头坏死[15]。另有学者提出，激素不仅能刺激MSC中miR-146a-5p表达下调，还能诱导miR-23a等miR分子上调，通过Wnt/β-catenin信号通路抑制MSC成骨分化作用，减少成骨形成，影响机体骨量积累，诱导股骨头坏死[16]。因此，风湿免疫性疾病后激素性股骨头坏死的发生发展可能与多种miR表达失调相关，其作用机制仍需后续大样本量研究证实。

综上所述，miR-146a-5p可能参与调控激素性股骨头坏死病理过程，激素能刺激MSC中miR-146a-5p下调，诱导组织坏死，最终引发激素性股骨头坏死。