任道普，王 广

(四川省绵阳口腔医院口腔种植科，四川 绵阳 621000)

口腔种植已成为牙缺失的理想修复方法，尤其是牙列末端游离缺失。然而，上颌后牙缺失后，常因剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)不足，无法满足常规种植条件，需行上颌窦底提升。上颌窦底提升分为侧壁开窗和经牙槽嵴顶两种入路，经牙槽嵴顶上颌窦底提升由于所使用的工具不同，又有几种术式，我科对部分患者采用水压式提升，并同期植入种植体，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年12月，绵阳口腔医院种植科经牙槽嵴顶上颌窦底提升患者120例，其中男72例，女48例，年龄28～74岁。纳入标准：具有常规种植适应证，上颌后牙缺失，3 mm≤RBH<7 mm。排除：上颌窦有炎症、上呼吸道感染、严重吸烟史，冲顶法排除分隔形上颌窦底。按手术方式不同，分为水压法和冲顶法两组，组内又分为植骨和未植骨两组。两组患者年龄、性别比差异无统计学意义(P> 0.05)。患者均签署知情同意书。

1.2 材料及器械提升工具CAS-KIT(crestal approach sinus Kit)工具盒、OSTK凹面骨凿(Osteo KIT工具盒)，奥齿泰(北京)商贸有限公司提供。植骨材料：Bio-Oss骨替代材料、Bio-Gide胶原膜，盖思特利商贸(北京)有限公司提供。

1.3 方法术前完善心电图、血常规、凝血功能、血糖以及传染病筛查；拍摄CBCT了解上颌窦形态、底壁情况、黏膜厚度、有无分隔、有无病变，测量RBH。术前1周行全口牙洁治，手术当天行全口牙齿龈上及黏膜喷砂，0.12%氯已定漱口液含漱。术前30分钟，口服抗菌药物及止痛药。常规消毒、铺巾、局麻。于缺牙区牙槽嵴顶偏腭侧作近远中向切口，全层切开、翻瓣，显露牙槽嵴顶。①水压组：首先用CAS-KIT工具盒标记钻套上2 mm止动环进行定点，定点后用直径2.2 mm的麻花钻套上小于RBH 1 mm的止动环备洞。在止动环高度不变的情况下，根据骨质逐渐加大麻花钻的直径，注意级差备洞，钻到所需直径后，用同直径麻花钻套用与RBH相当高度的止动环继续备洞，钻到位后用顶端为圆盘的深度测量杆进行探测，若探及洞底无弹性，在钻直径不变的情况下止动环依次增加1 mm继续钻孔，直至钻头阻力减小或有落空感。深度测量杆套上比最后一钻多1 mm的止动环沿洞底边缘探测，同时剥离洞底周围一圈上颌窦底黏膜。用水压提升工具进行上颌窦底提升，边缓慢推注注射用水边回吸，若回吸的是血性液体而不是气泡，表明上颌窦底黏膜无穿孔，逐渐加大注水量，提升量足够后用所选择的种植系统相应直径的钻针进行窝洞终末成形，采用低速备洞，深度不超过RBH。种植体长度大于RBH 3 mm时植入Bio-Oss骨替代材料与钻孔时收集的自体骨屑混合物，否则不植骨，同期植入种植体，埋置或非埋置式愈合，缝合创口。②冲顶法：级差备洞至离上颌窦底1 mm处，骨锤敲击OSTK凹面骨凿冲顶上颌窦底，使其局部发生骨折上移，同时使周围上颌窦底黏膜与骨面分离，随着骨片一起上移，从而提升上颌窦底。种植体突入上颌窦长度大于3 mm时植入Bio-Oss骨替代材料，否则不植骨，同期植入种植体，埋置或非埋置式愈合，缝合创口。两组术后给予抗菌药物及糖皮质激素预防感染和肿胀，0.12%氯已定漱口液含漱，每天4次。预防上呼吸道感染，避免擤鼻涕、打喷嚏，保持口腔清洁。上部修复术后6个月，行二期手术及上部冠修复。

1.4 观察指标观察术中、术后并发症，并于术后即刻、术后6个月拍摄CBCT测量上颌窦底提升高度，数据测量工作均由同一人完成。统计患者舒适度及种植体存留率。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用独立样本的卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 种植基本情况120例患者，上颌窦底提升同期植入147枚种植体，冲顶组53例，植骨14例(16枚)，未植骨39例(46枚)；水压组67例，植骨20例(30枚)，不植骨47例(55枚)。种植体系统分布情况见表1。牙位分布：第一磨牙82枚，第二磨牙55枚，第二前磨牙10枚。147枚种植体均完成修复，观察6～54个月，种植体无松动、脱落，存留率100%。

表1 两组上颌窦底提升方法种植体系统分布数量 (枚)

2.2 两组提升高度比较CBCT显示，两种提升方式术后上颌窦底较术前明显抬高，不平坦上颌窦底也取得了良好提升效果，见图1、2。各组术后6月提升高度较术后即刻提升高度均有所减少，差异有统计学意义(P< 0.01)；水压法植骨组与未植骨组的提升高度无论是术后即刻还是术后6个月均显著高于冲顶法(P< 0.01)。见表2。

图1 水压法CBCT图像 a：术前；b：术后即刻；c：术后6个月

图2 冲顶法术前、术后CBCT改变 a：术前；b：术后即刻；c：术后6个月

表2 两组病例上颌窦底提升高度比较 (mm)

2.3 患者舒适度比较水压组患者95.52%认为手术过程中无明显不适，愿意再次接受该手术，冲顶组患者普遍反映敲击时头部震动难受，仅22.64%患者愿意再次接受该手术。水压组患者舒适度显著高于冲顶组，差异有统计学意义(P< 0.01)。

2.4 并发症发生情况比较提升后作捏鼻鼓气试验，判断上颌窦底黏膜有无穿孔，水压组术中穿孔2枚(2.35%)，冲顶组穿孔3枚(4.84%)。4个穿孔位点因RBH较高用Bio-Gide胶原膜及CGF膜进行填塞修补，不植骨植入种植体，术后即刻及6个月CBCT显示窦底黏膜平整、光滑，位于种植体根端上方。水压组1枚穿孔术中未发现，术后即刻CBCT显示有液平面(图3a)，术后6个月CBCT液平面消失，窦底黏膜完整位于种植体根端上方，黏膜下种植体周围有骨包绕(图3b、3c)。两组各有2例上颌窦感染，术后3天仍有术区疼痛，尖牙窝轻度压痛，头轻微闷痛，通过加强抗感染，呋麻滴鼻液滴鼻处理，于1周后消失。两组并发症发生例数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

图3 1例上颌窦底黏膜穿孔患者水压法术后CBCT变化 a：术后即刻CBCT显示液平面；b：术后6月矢状位，c：术后6月冠状位

3 讨论

上颌后牙缺失后，由于牙槽骨自嵴顶和上颌窦底的双向吸收，以及上颌窦的气化等原因，常导致上颌后牙区RBH不足，Shanbhag等[1]的一项研究显示，上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙区RBH≤4 mm的比例分别为13.7%、46.9%、48.9%。目前解决RBH不足最常用的手段是上颌窦底提升术，有研究发现，上颌后牙区种植需要上颌窦底提升的比例高达54.2%。

上颌窦底提升术根据入路不同分为侧壁开窗(外提升)和经牙槽嵴顶提升(内提升)，1980年Boyne和James[2]首先报道了侧壁开窗上颌窦底提升病例。该术式的优点为：提升术在直视下进行，可有效避免上颌窦黏膜穿孔，提升幅度较大。缺点为：手术创伤较大，术后反应较重，愈合时间长。1986年，Tatum[3]首次提出经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升，1994年，Summers[4]设计出一套骨挤压骨凿，提出了冲顶式经牙槽嵴顶上颌窦底提升。经牙槽嵴顶上颌窦底提升术经过不断改良，目前主要有以下几种方法：①冲顶式，即Summers骨凿敲击法；②球囊提升法；③液压提升法；④超声骨刀提升法。此外，近年来也出现了一些辅助技术，比如内窥镜、计算机导航技术，实现手术可视，减少并发症发生的风险。

临床常用的冲顶法，提升幅度较小，王仁飞等[5]报道的提升幅度为(4.08±3.45)mm，孟繁荣等[6]报道的提升幅度为(4.16±1.96)mm，若上颌窦底不平坦易穿孔，不适合间隔形上颌窦底，敲击时的震动常造成患者眩晕等不适。2005年，Sotirakis和Gonshor[7]描述了液压提升法，CAS-KIT工具即属于此类，CAS钻顶端呈倒圆锥形，边缘为圆弧形，突破上颌窦底壁时可形成圆锥形骨盖，避免对黏膜的损伤，用注射用水加压提升时上颌窦底黏膜受力均匀、温和，配合止动环，可有效避免上颌窦底黏膜穿孔，适用于平坦形、斜面形、间隔形上颌窦底。本研究水压法的提升高度显著高于冲顶法，主要并发症穿孔和术后感染差异无统计学意义，可能与样本量偏小有关，穿孔率还与冲顶组适应证范围较水压组小(排除了分隔形上颌窦底)有关。

上颌窦底提升术式的选择，Jensen等[8]提出将RBH分为4类，并主张7 mm≤RBH≤9 mm，采用单纯上颌窦内提升术同期植入种植体；4≤RBH≤6 mm，采用上颌窦内提升植骨术同期植入种植体；RBH<4 mm时，采用上颌窦外提升植骨术延期种植体植入。随着种植体、提升工具的不断改进，各种植骨辅助材料的应用，临床上愈来愈多的医生不断挑战RBH的极限。Manso等[9]对RBH<4 mm的45例患者行上颌窦底提升并同期植人种植体，术后平均随访61.7个月，160枚种植体存留率仍高达98.05%，Peleg等[10]在RBH仅有1～2 mm时，行上颌窦提升并同期植入种植体，也获得了理想效果。有研究表明，RBH并非种植体初期稳定性的条件，而植入位点骨密度及牙槽嵴顶和上颌窦底硬骨质完整性及厚度显得更为重要。本研究水压组最小RBH3.6 mm，同期植入种植体也取得了较好初期稳定性。

上颌窦底提升同期种植是否植骨的问题，根据目前的研究，尚有不同意见。但是，植骨与否，其新骨生成水平不同，植骨相较于不植骨，可以获得更多的骨量。根据术后6个月的CBCT观察，本研究两组未植骨病例植体穿出上颌窦底部分均有骨包绕，上颌窦底黏膜盖在植体根端表面，而植骨病例种植体根端上方尚有高度不等的骨，表明植骨病例能获得更多骨量。

两组病例术后6月提升高度较术后即刻提升高度，均有所减少，原因可能是术后即刻上颌窦底黏膜因创伤充血、肿胀，黏膜下多余液体导致测量值偏大，6个月后黏膜肿胀消退，黏膜下多余液体吸收，加上部分骨吸收，因此测量提升高度降低。

水压式提升法也具有非直视下操作、不易发现上颌窦底黏膜小穿孔的缺点，因此，操作中应注意：①突破上颌窦底壁时，应用直径较大麻花钻，使其与上颌窦底黏膜接触面更大，减小压强；②若上颌窦底为斜坡或遇上颌窦分隔，则钻孔至上颌窦底最低处时要提升、钻孔交替进行，避免黏膜穿孔；③由于体位原因，特别是提升高度较大时，孔的远中可能会积存提升液，因此要待患者吸气时排出液体后再填入骨替代材料；④填入骨替代材料后应用搅拌钻充分搅拌，不然可能出现骨替代材料集中在植体根端上方的情况，特别是植体近中部分骨替代材料不足。

综上所述，水压式经牙槽嵴顶上颌窦底提升效果好，安全性高，并发症少，患者舒适度高，是一种较好的上颌窦底内提升方法，给临床提供了一种较好的选择。